Bukspyttkjertelkreft - diagnose

Laboratoriedata for kreft i bukspyttkjertelen viser vanligvis en økning i ESR, og jernmangelanemi oppdages ofte, spesielt uttalt under tumoroppløsning og blødning. Selv i fravær av åpenbare tegn på anemi, avslører koprologisk undersøkelse ofte tegn på skjult blødning. Laboratorietegn på hyperkoagulasjon i blodet er relativt vanlige.

Ved svulster som påvirker en betydelig del av pankreasparenkymet eller ved kompresjon av hovedgangen, oppstår symptomer på eksokrin insuffisiens, "pankreatogen" diaré, steatorrhea, kreatorrhea. Ved kompresjon eller spiring av den terminale delen av gallegangen eller CBD, oppstår kolestase, hyperbilirubinemi (på grunn av direkte og delvis ukonjugert bilirubin), hyperkolesterolemi; avføringen blir misfarget. Ofte øker innholdet av amylase, trypsin og lipase i blodserumet, samt amylase i urinen (i en enkelt eller 24-timers del av den), spesielt ved kompresjon av kjertelgangene av svulsten. Av en viss betydning er studiet av enzymaktivitet i duodenalinnholdet før og etter stimulering av kjertelen med sekretin og pankreozymin, samt et syntetisk legemiddel som ligner på pankreozymin i virkning - cerulein; i mange tilfeller bestemmes en reduksjon i utskillelsen av bukspyttkjertelsaft, og aktiviteten til enzymer i den reduseres i mindre grad. Denne studien er imidlertid ganske vanskelig å gjennomføre og brukes for tiden bare ved noen få medisinske institusjoner. I tillegg er disse dataene, som indikerer utskillelsesinsuffisiens i bukspyttkjertelen, bare indirekte tegn på skade og kan finnes ved andre sykdommer i bukspyttkjertelen. En økning i aktiviteten til serumamylase og hyperamylasuri er heller ikke patognomoniske for kreft i bukspyttkjertelen. Dessuten kan de i moderat grad påvises ved mange sykdommer i bukorganene.

Cytologisk undersøkelse av duodenalinnholdet har en viss diagnostisk verdi, men tumorceller oppdages ikke i alle tilfeller av denne sykdommen.

Forstyrrelser i karbohydratmetabolismen (hyperglykemi eller glykosuri) indikerer skade på kjertelens endokrine funksjon (primær eller sekundær). Disse symptomene observeres i 30–50 % av tilfellene av adenokarsinom. De blir mer betydelige hvis de oppstår kort tid før andre manifestasjoner av den underliggende sykdommen.

I fravær av gulsott og levermetastaser kan leverfunksjonstester forbli normale. Man bør være oppmerksom på aktiviteten til ribonuklease og alkalisk fosfatase. Sistnevnte kan være forhøyet flere måneder før andre tegn på svulsten oppstår. Økt aktivitet av andre enzymer, økte nivåer av α2-globulin, økt ESR, anemi og leukocytose er vanligere i stadium III-IV og er ikke spesifikke for kreft i bukspyttkjertelen.

Nylig har det blitt viet mye oppmerksomhet til tumormarkører for å gjenkjenne kreftfremkallende lesjon.

Blant de instrumentelle metodene for diagnostikk av kreft i bukspyttkjertelen er tradisjonell røntgenundersøkelse den mest tilgjengelige og inkluderer en rekke verdifulle teknikker. Ved en polyposisjonell røntgenundersøkelse av magesekk og tolvfingertarm avdekkes forskyvninger, fordypninger og deformasjoner av disse organene, utvidelse av tolvfingertarmsløyfen; infiltrasjon og sårdannelse i veggen. Denne metoden kan imidlertid bare oppdage avanserte stadier av kreft i bukspyttkjertelen (hovedsakelig hodet).

Røntgendiagnostiske metoder forbedres stadig. For over 30 år siden begynte man å bruke duodenografi under kunstig hypotensjon (fylling av tolvfingertarmen gjennom en duodenal sonde etter foreløpig intravenøs administrering av 2 ml 0,1 % atropinsulfatløsning) for å oppdage kreft i bukspyttkjertelhodet (samt noen andre sykdommer). I dette tilfellet er det mulig å tydelig spore forløpet av tolvfingertarmsveggene, atoniske og strukket med en kontrastmasse, og bestemme de minste fordypningene på den indre veggen forårsaket av en økning i bukspyttkjertelhodet, samt dobbeltkonturen av medialveggen. Når en svulst vokser inn i tolvfingertarmsveggen, oppdages ofte Frostbergs symptom. I avanserte tilfeller bestemmes noen ganger alvorlig stenose av tolvfingertarmen. Ved mistanke om kreft i kroppen eller halen, utføres splenoportografi og selektiv angiografi, som er mer komplekse metoder og noen ganger forårsaker komplikasjoner. Intravenøs koleografi ble en gang mye brukt når det var mistanke om innsnevring av den terminale delen av gallegangen på grunn av kompresjon eller tumorinvasjon av bukspyttkjertelhodet. Imidlertid er disse konvensjonelle metodene for kontrastering av gallegangene ineffektive ved obstruktiv gulsott; derfor brukes perkutan hepatokolangiografi for å bestemme obstruksjonsnivået. Ved kreft i bukspyttkjertelhodet avsløres et karakteristisk brudd i bildet - en "stumpe" av gallegangen på intrapankreatisk eller retroduodenalt nivå; denne metoden kan imidlertid også forårsake komplikasjoner. Derfor kan den bare brukes ved svært strenge indikasjoner.

Selektiv angiografi av cøliakistammen og miltarterien gjør det mulig å bestemme lokaliseringen, omfanget av prosessen og bedømme dens operabilitet. Nøyaktigheten til denne komplekse metoden i hendene på en erfaren forsker når 89–90 %. Tegn på kreft i angiografi er deteksjon av avaskulære soner, vaskulær infiltrasjon (symptom på "usurisering", symptom på "stubbe", osv.). Ovennevnte tegn kan hovedsakelig oppdages når tumordiameteren når 5 cm eller mer. Differensialdiagnostikk av kreft i bukspyttkjertelen og pseudotumorformen for kronisk pankreatitt er vanskelig, og de angiografiske tegnene er sammenfallende i 10 % av tilfellene. Angiografi er ledsaget av komplikasjoner i nesten 7 %.

Muligheten for direkte undersøkelse av hovedkanalen og vevet i bukspyttkjertelen øker imidlertid hvert år, instrumentelle undersøkelsesmetoder forbedres og øker diagnosens nøyaktighet betydelig. I løpet av de siste 20–15 årene har de utviklede og stadig mer utbredte metodene ultralyd og CT praktisk talt erstattet komplekse og ikke helt sikre metoder, noe som øker nøyaktigheten av diagnosen av kreft i bukspyttkjertelen betydelig. Ved hjelp av disse metodene oppdages fokale formasjoner i bukspyttkjertelen med en diameter på 1,5–2 cm og mer med nesten 100 % nøyaktighet (feilaktige konklusjoner er sjeldne og utgjør bare noen få prosent av tilfellene). Enda mer nøyaktig er MR-metoden, som lar deg oppdage fokale formasjoner i organet med en diameter på bare noen få millimeter. Utstyret for denne studien er imidlertid svært dyrt og er for tiden bare tilgjengelig på de største sykehusene og diagnosesentrene.

En metode for å skanne bukspyttkjertelen med radioaktivt ⁷⁵ 8e-metionin, som akkumuleres relativt godt i bukspyttkjertelen, men som sjelden brukes for tiden. Fokale defekter i bukspyttkjertelen ved kreft og andre forandringer oppdages ganske godt ved hjelp av ekkografi. En stor fordel med ultralyd, i tillegg til høy diagnostisk nøyaktighet, er muligheten for gjentatt bruk uten skade for pasienten, og noen ganger, om nødvendig, å vurdere den patologiske prosessen dynamisk - og gjentatt bruk. Ved hjelp av ekkografi er det mulig å oppdage tumormetastaser i leveren og noen andre organer. Ultralyd brukes både til foreløpig og endelig diagnose av kreft i bukspyttkjertelen. Under ultralyd- eller CT-kontroll utføres om nødvendig en punkteringsbiopsi av bukspyttkjertelen, og ved mistanke om levermetastaser - av leveren. Ved hjelp av gastroduodenoskopi ved kreft i bukspyttkjertelhodet er det mulig å merke seg noen indirekte tegn som gir mistanke om denne sykdommen: deformasjon, innrykk og forstyrrelse av peristaltikken i den bakre veggen av magesekken og tolvfingertarmen, som omslutter bukspyttkjertelhodet. Denne metoden brukes for tiden nesten aldri spesifikt til diagnostikk av denne sykdommen på grunn av unøyaktigheten i resultatene. Men under en indikativ diagnostisk undersøkelse av pasienten, når diagnosen er uklar, men det er vage dyspeptiske plager og smerter i øvre del av magen, gir denne metoden i noen tilfeller mistanke om en svulstlesjon i bukspyttkjertelhodet og gir legen muligheten til å skissere en plan for å gjennomføre spesielle målrettede studier. I noen tilfeller brukes ERCP-metoden, der et kontrastmiddel injiseres i hovedkanalen og dens grener gjennom et spesielt kateter ved hjelp av moderne fleksible duodenofibroskoper. Røntgenbildene som tas senere kan også avsløre "brudd" (manglende fylling) av noen kanaler og fokus på svulstinfiltrasjon. ERCP er en av de relativt nøyaktige metodene for å diagnostisere kreft i bukspyttkjertelen; den bidrar til å stille riktig diagnose i nesten 90 % av tilfellene. Ved utførelse av ERCP kan materiale tas for cytologisk undersøkelse. Ved kateterisering av BSD og introduksjon av et kontrastmiddel er det mulig å oppdage ødeleggelse av hovedkanalene i hovedkanalen i bukspyttkjertelen, og bestemme stedet for obstruksjon ved gulsott. Fire hovedtyper av endringer i kanalene i tilfelle av en svulst er identifisert:

1. brudd;
2. stenose;
3. "bar kanal";
4. ødeleggelse av sidekanalene med hovedkanalen uendret.

I omtrent 3% av tilfellene, ifølge ulike forfattere, kan studien være ledsaget av komplikasjoner (selv i form av akutt pankreatitt).

Bukspyttkjertelen er vanligvis ikke tilgjengelig for visualisering under laparoskopi, og diagnosen stilles basert på indirekte tegn.

I de vanskeligste diagnostiske situasjonene er det nødvendig å ty til diagnostisk laparotomi. Men selv i disse tilfellene er det store vanskeligheter: hos 9 % av pasientene vi observerte ble ikke kreft i kjertelen gjenkjent under laparotomi; lignende vanskeligheter kan også oppstå for dissekeren før nøye disseksjon og analyse av tumormassen.

En viktig forutsetning for vellykket kreftdiagnostikk i fremtiden er innføringen av den serologiske metoden, dvs. bestemmelse av det onkoføtale pankreasantigenet, α-fetoprotein. Standardmetoder for bestemmelse av dette er allerede i ferd med å bli brukt i store diagnostiske onkologiske og gastroenterologiske institusjoner.

Det svært store antallet diagnostiske metoder som har dukket opp de siste årene, og som letter påvisningen av kreft i bukspyttkjertelen, setter noen ganger legen i en vanskelig posisjon. Spørsmål oppstår: hvordan man optimalt kan utarbeide en diagnostisk søkeplan, hvilke instrumentelle og diagnostiske metoder som bør brukes først ved mistanke om en svulstlesjon i bukspyttkjertelen, og hvilke som bør brukes senere hvis diagnosen forblir uklar, dvs. hvordan man bestemmer rekkefølgen av laboratorie- og instrumentundersøkelser av pasienten for å stille en nøyaktig diagnose på kortest mulig tid og samtidig sikre høyest mulig sikkerhet for pasienten (med tanke på at mange invasive og strålebehandlingsmetoder kan forårsake visse komplikasjoner i enkelttilfeller, uansett hvor erfaren legen som utfører disse studiene er).

Det er derfor først og fremst nødvendig å bruke ikke-invasive diagnostiske metoder. I denne forbindelse fortjener først ultralyd, deretter røntgenundersøkelse, CT, bestemmelse av kjertelens eksokrine funksjon oppmerksomhet. Angiografi og ERCP, laparoskopi og andre invasive og ganske komplekse å utføre og utrygge for pasienten undersøkelsesmetoder utføres vanligvis når kirurgisk inngrep er mulig eller nødvendig, og det ikke foreligger alvorlige kontraindikasjoner for bruken. Dette prinsippet følges av alle erfarne leger, selv om noen endringer i rekkefølgen av bruk av diagnostiske metoder kan skyldes de kliniske trekkene ved manifestasjonen og sykdomsforløpet, samt lokale muligheter for bruk av visse diagnostiske metoder.

Differensialdiagnose

Bukspyttkjertelkreft kan, som angitt, ha et svært variert klinisk bilde som imiterer diverse andre sykdommer ( magekreft, kolelithiasis, perforert magesår og tolvfingertarm, lumbosakral radikulitt, viral hepatitt - ikteriske former, subdiafragmatisk abscess, etc.). Derfor er diagnose og differensialdiagnose av denne sykdommen ofte ekstremt vanskelig.

Oftest må differensialdiagnostikk utføres ved subhepatisk gulsott mellom en svulst i bukspyttkjertelhodet, som komprimerer og vokser inn i gallegangen, og en gallestein som har forårsaket obstruksjonen. Det bør alltid tas i betraktning at ved kolelitiasis oppstår obstruksjon av gallegangen av en stein og gulsott etter et alvorlig anfall av gallekolikk, noe som ikke er typisk for kreft i bukspyttkjertelen. Ultralyd og CT ved kreft kan avdekke et fokus (eller flere fokus) på kompaktering i bukspyttkjertelen. Det klassiske differensialdiagnostiske tegnet er Courvoisiers symptom: det er vanligvis positivt ved kreft i bukspyttkjertelen og negativt ved blokkering av gallegangen av en stein (siden galleblæren vanligvis er arrrykket på grunn av tidligere langvarig kalkholdig kolecystitt ). Dette symptomet oppdages ved palpasjon hos 27,8 % av pasienter med kreft i bukspyttkjertelhodet. Moderne diagnostiske metoder – ultralyd, CT – gjør det mulig å oppdage eller bekrefte en forstørrelse av galleblæren i alle tilfeller av faktisk forstørrelse (det er nødvendig å huske på at hvis pasienten led av kolelitiasis med hyppige forverringer av gallekolikk og kolecystitt lenge før utviklingen av kreft i bukspyttkjertelen, kan galleblæren hans være skrumpet inn på grunn av den inflammatoriske arrdannelsesprosessen, og ved blokkering av gallegangen av en stein, kobles den fra). Disse samme studiene gjør det mulig å bestemme tilstedeværelsen av steiner i galleblæren, tumormetastaser til leveren og andre patologiske forandringer.

I de fleste tilfeller har BSD-kreft de samme hovedsymptomene som kreft i bukspyttkjertelhodet, men den forårsaker ofte tarmblødning. Diagnosen bekreftes ved duodenofibroskopi med målrettet tumorbiopsi. Obstruktiv gulsott kan også være forårsaket av tumorskade på levergangene, den vanlige gallegangen (som er relativt sjelden, men ikke bør glemmes), eller en voksende svulst i galleblæren. Gulsott kan også være en konsekvens av en adhesive prosess med innsnevring av gallegangene (etter kolecystektomi, magereseksjon, etc.), kompresjon av gangene av forstørrede lymfeknuter i leverhilum, etc. Derfor er det alltid nødvendig å avklare lokalisering og årsak til galleutstrømningsforstyrrelsen ved bruk av moderne, ganske informative metoder.

Kronisk betennelse i bukspyttkjertelen kan også forårsake stenose og kompresjon av gallegangene. For differensialdiagnose av svulsten er det nødvendig å huske på at endringer i kjertelens kanaler er vanligere ved kronisk pankreatitt; det er cystiske utvidelser av dem; innsnevring av den distale delen av gallegangen starter vanligvis fra selve CBD.

Fokale lesjoner i bukspyttkjertelen kan være forårsaket av metastaser fra ondartede svulster i andre organer (relativt sjelden, oftere fra magen), godartede svulster, en eller flere cyster i bukspyttkjertelen, syfilitisk gummima og noen andre sykdommer, som også bør tas i betraktning i differensialdiagnostikk. En grundig undersøkelse av pasienten ved hjelp av de ovennevnte moderne metodene letter korrekt diagnose.

Differensialdiagnostikk av den ikteriske formen for kreft i bukspyttkjertelen er basert på de klassiske tegnene på forskjeller mellom lever- og subhepatisk gulsott; i nødvendige tilfeller utføres ultralyd av bukspyttkjertelen og CT; hvis det er tvil, bestemmes hepatittantigener og antistoffer mot dem i blodserumet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]