Lokalt avansert prostatakreft - Behandling

Lokalt avansert prostatakreft er kreft (T3) som har spredt seg utover prostatakapselen med invasjon av paresen, blærehalsen eller sædblærene, men uten lymfeknuteaffeksjon eller fjernmetastase.

Tallrike studier viser at behandlingsresultatene for pasienter med lokalavansert prostatakreft er dårligere enn i gruppen pasienter med lokal risiko. Imidlertid fører ufullkommenhet i stadieinndelingsmetoder for prostatakreft på dette diagnosestadiet sjelden til en overvurdering av sykdommens kliniske stadium, og oftere til en undervurdering.

Når man snakker om pasienter med prostatakreft i stadium T3, er det viktig å huske at de representerer en ganske mangfoldig gruppe, med ulike patohistologiske kriterier som i alvorlig grad påvirker valg av behandlingsmetode og forventet levealder. Til dags dato er den optimale metoden for denne pasientkategorien ennå ikke bestemt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Lokalt avansert prostatakreft: operasjoner

I henhold til retningslinjene fra European Association of Urologists anses prostatareseksjon hos pasienter med lokalavansert prostatakreft som mulig (PSA mindre enn 20 ng/ml; stadium T3a: G lik 8 eller mindre). Samtidig har arbeidet til en rekke spesialister vist at kirurgi (som myoterapi) er mest effektivt i gruppen pasienter med stadium T3a med et PSA-nivå på mindre enn 10 ng/ml. Dermed opplevde ikke 60 % av pasientene tilbakefall av sykdommen innen 5 år, og den totale overlevelsesraten innen 6–8 måneder etter observasjon var 97,6 %.

Det kan være gunstig å utføre prostatareseksjon hos pasienter med PSA mindre enn 20 ng/ml og G lik 8 eller mindre, men sannsynligheten for å bruke adjuvant behandling (hormonell, stråling) er ekstremt høy.

Kirurgisk behandling av pasienter med stadium T3a inkluderer fjerning av prostata med utvidet lymfeknutedisseksjon, grundig apikal disseksjon, fullstendig fjerning av sædblærene, reseksjon av vaskulære nervebuntene og blærehalsen.

Forekomsten av postoperative komplikasjoner ved prostatareseksjon hos pasienter med T3-prostatakreft, som impotens og urininkontinens, er høyere enn ved kirurgisk behandling av lokaliserte former.

For pasienter med godt, moderat og dårlig differensierte svulster (pT3) er kreftspesifikk overlevelse i 10 år henholdsvis 73, 67 og 29 %. Holdningen til bruk av neoadjuvant behandling er tvetydig. Til tross for at bruken reduserer hyppigheten av positive kirurgiske marginer med 50 %, skiller ikke overlevelsestiden til pasienter i denne gruppen seg signifikant fra de som kun gjennomgikk kirurgisk behandling. Studier pågår om effektiviteten av en kombinasjon av cellegiftmedisiner som neoadjuvant behandling, samt om å øke varigheten til 9–12 måneder.

Bruk av adjuvant (hormonell, cellegift- eller strålebehandling), spesielt i høyrisikogruppen av pasienter (G er lik 8 eller mindre), stadium T3a, kan forbedre behandlingsresultatene betydelig. I følge nyere studier trenger 56–78 % av pasienter med prostatakreft i stadium T3a adjuvant behandling etter prostatareseksjon, med 5- og 10-års kreftspesifikk overlevelse på henholdsvis 95–98 og 90–91 %.

Indikasjoner for adjuvant behandling:

• utvidet kirurgisk margin;
• identifiserte metastaser i lymfeknuter;
• høyrisikogruppe (G er lik 8 og mindre);
• tumorinvasjon av sædblærene.

For tiden finnes det studier der prostatareseksjon i kombinasjon med adjuvant behandling vurderes som et alternativ til ikke-invasiv multimodal behandling (en kombinasjon av strålebehandling og hormonbehandling) hos pasienter i stadium T3a.

Prostatareseksjon er dermed en effektiv metode for behandling av pasienter med lokalavansert prostatakreft. De beste kandidatene for prostatareseksjon er pasienter med forhøyet stadium av den lokale prosessen, ikke-ekstrahert ekstrakapsulær ekstensjon, høyt eller moderat differensierte svulster. PSA mindre enn 10 ng/ml.

Hos unge pasienter er en dårlig differensiert svulst eller invasjon i sædblærene kanskje ikke en kontraindikasjon for prostatareseksjon.

Lokalt avansert prostatakreft: andre behandlinger

Radiologer foretrekker strålebehandling som hovedmetode for behandling av pasienter med lokalavansert prostatakreft. Samtidig tilbyr mange spesialister en multimodal tilnærming, dvs. en kombinasjon av stråling og hormonbehandling.

Det er derfor behov for en balansert tilnærming for å behandle pasienter med prostatakreft i stadium T3a. Legen må sammenligne kriterier som pasientens alder, undersøkelsesdata, indikasjoner for valg av en bestemt behandlingsmetode, mulige komplikasjoner, og først deretter, med hensyn til pasientens ønsker og informerte samtykke, starte behandlingen.

Strålebehandling for prostatakreft

Ekstern strålebehandling for prostatakreft innebærer bruk av γ-stråler (vanligvis fotoner) rettet mot prostata og omkringliggende vev gjennom flere strålefelt. Tredimensjonal konformal strålebehandling, der strålefeltene er fokusert på prostata, er utviklet for å minimere strålingsskader på blære og endetarm. Den mest effektive formen for tredimensjonal konformal strålebehandling er intensitetsmodulering. Intensitetsmodulert strålebehandling gir lokalisering av stråling i geometrisk komplekse felt. Intensitetsmodulering av stråling er mulig på en lineær akselerator utstyrt med en moderne flerbladskollimator og et spesielt program: bevegelsen av kollimatorklaffene fordeler dosen jevnt i strålefeltet, og skaper konkave isodosekurver. Strålebehandling med tunge partikler, utført med høyenergiprotoner eller nøytroner, brukes også til å behandle prostatakreft.

Indikasjoner for strålebehandling: lokalisert og lokalavansert prostatakreft. Palliativ terapi brukes ved benmetastaser, ryggmargskompresjon og hjernemetastaser. Radionuklidbehandling Str brukes til palliativ behandling av hormonrefraktær prostatakreft.

Kontraindikasjoner for strålebehandling: generell alvorlig tilstand hos pasienten, kreftkakeksi, alvorlig blærekatarr og pyelonefritt, kronisk urinretensjon, kronisk nyresvikt. Relative kontraindikasjoner for strålebehandling: tidligere turbinoperasjon av prostata, alvorlige obstruktive symptomer, inflammatorisk tarmsykdom.

Det er betydelige forskjeller i tilnærmingene til strålebehandling blant forfatterne, når det gjelder bestrålingsteknikk og -metoder, volumet av strålingseksponering og de totale fokale dosene.

De viktigste alvorlige bivirkningene av strålebehandling er forbundet med skade på mikrosirkulasjonen i blæren, endetarmen og lukkemuskelen, samt urinrøret. Omtrent en tredjedel av pasientene har symptomer på akutt proktitt og blærekatarr under strålebehandlingen. 5–10 % har vedvarende symptomer (irritabel tarm-syndrom, periodisk rektal blødning, symptomer på blæreirritasjon og periodisk makrohematuri). Forekomsten av sene komplikasjoner etter strålebehandling, ifølge Den europeiske organisasjonen for forskning og behandling av kreft: blærekatarr - 5,3 %, hematuri - 4,7 %, urinrørsstrikturer - 7,1 %, urininkontinens - 5,3 %, proktitt - 8,2 %, kronisk diaré - 3,7 %, tynntarmobstruksjon - 0,5 %, lymfostase i underekstremitetene - 1,5 %. Impotens forekommer hos omtrent halvparten av pasientene, som vanligvis utvikler seg omtrent 1 år etter avsluttet behandling. Dette skjer på grunn av skade på blodtilførselen til penisens kavernøse nerver og kavernøse legemer.

Lokalisert prostatakreft: Strålebehandling

For pasienter med Tl-2aN0M0-svulster, Gleason-score på 6 eller mindre og PSA mindre enn 10 ng/ml (lavrisikogruppe) anbefales strålebehandling med en dose på 72 Gy. Tilbakefallsfri overlevelse har vist seg å være høyere med en dose på 72 Gy eller mer sammenlignet med en dose på mindre enn 72 Gy.

I følge en rekke studier forbedrer en økning av dosen til 76–81 Gy 5-års tilbakefallsfri overlevelse betydelig uten å forårsake alvorlige komplikasjoner ved en T2b-svulst eller et PSA-nivå på 10–20 ng/ml eller en Gleason-sum på 7 (middels risikogruppe). En dose på 78 Gy brukes i daglig praksis.

For T2c-svulster eller PSA >20 ng/ml eller Gleason-score >7 (høyrisikogruppe) øker eskalering av stråledosen residivfri overlevelse, men forhindrer ikke residiv utenfor bekkenet. En randomisert studie fra Frankrike viste en fordel med 80 Gy sammenlignet med 70 Gy.

For konform strålebehandling med doseøkning er det oppnådd imponerende resultater, som indikerer en økning i 5-års tilbakefallsfri overlevelse fra 43 til 62 % med en økning i stråledosen fra 70 til 78 Gy for pasienter med prostatakreft med middels og høy risiko. Med en primær tumorinvasjonsdybde på T1 eller T2, en Gleason-score på 7 eller mindre, og et PSA-nivå på 10 ng/ml eller mindre, er den tilbakefallsfrie overlevelsen 75 %.

Det finnes ingen fullførte randomiserte studier som viser at det er gunstig å legge til antiandrogenbehandling i tillegg til strålebehandling hos høyrisikopasienter med lokalisert prostatakreft. Studier av lokalt avansert prostatakreft støtter imidlertid bruk av hormonbehandling i kombinasjon med strålebehandling hos høyrisikopasienter med lokalisert prostatakreft.

Antiandrogenbehandling i 6 måneder (2 måneder før, 2 måneder under og 2 måneder etter strålebehandling) forbedrer behandlingsresultatene hos pasienter med prostatakreft med middels risiko. Strålebehandling for lokalt avansert prostatakreft Antiandrogenbehandling i 3 år, gitt sammen med strålebehandling, forbedrer overlevelse hos pasienter med lokalt avansert prostatakreft. En kombinasjon av antiandrogenbehandling før, under og etter strålebehandling i 28 måneder sammenlignet med 4 måneder med hormonbehandling før og under bestråling har bedre effektrater av onkologisk behandling, med unntak av totaloverlevelse. Den totale overlevelsesfordelen ved langtidshormonbehandling i kombinasjon med strålebehandling er vist for pasienter med lokalt avansert prostatakreft med en Gleason-score på 8–10.

Det er ikke lett å evaluere resultatene av strålebehandling, fordi kreftceller ikke dør umiddelbart etter bestråling. DNA-et deres blir dødelig skadet, og cellene dør ikke før de prøver å dele seg igjen. Dermed synker PSA-nivået gradvis over 2–3 år etter at strålebehandlingen er fullført. PSA-nivået undersøkes derfor hver 6. måned til det når sin laveste verdi (nadir). Hos pasienter som gjennomgår strålebehandling, blir ikke prostata fullstendig ødelagt, og det gjenværende epitelet fortsetter å produsere PSA. I tillegg kan betennelse i prostata forårsake en forbigående økning i PSA, kalt en PSA-"surge".

Det biokjemiske grensepunktet som brukes for å definere behandlingssuksess etter ekstern strålebehandling er kontroversielt. Optimalt sett anses et PSA-nivå på mindre enn 0,5 ng/ml å være prediktivt for et gunstig utfall etter bestråling. American Society of Therapeutic Radiology and Oncology definerer biokjemisk tilbakefall etter strålebehandling som et PSA-nivå på mer enn 2 ng/ml, forutsatt at dette PSA-nivået er høyere enn minimumsnivået (nadir). PSA-nivået etter strålebehandling kan forutsi tilbakefallets natur. Hos pasienter med lokalt tilbakefall er PSA-doblingstiden 13 måneder; hos pasienter med systemisk tilbakefall er den 3 måneder. Strålebehandling etter radikal prostatektomi Behovet for adjuvant strålebehandling eller vaktsom venting med salvage-strålebehandling ved tilbakefall etter RP er for tiden under debatt. Det finnes ingen randomiserte studier som sammenligner adjuvant strålebehandling med tidlig salvage-strålebehandling etter operasjon. Det finnes kun bevis som støtter en overlevelsesfordel med adjuvant strålebehandling sammenlignet med observasjon hos pasienter med positive kirurgiske marginer, ekstrakalsulær ekstensjon og sædblærinvasjon. Ekstern strålebehandling med berging brukes ved tilbakefall inntil PSA-nivået når 1–1,5 ng/ml.

Hos høyrisikopasienter med lokalisert prostatakreft kan brachyterapi kombineres med ekstern strålebehandling. Brachyterapi utføres da først.

Nylig har ekstern strålebehandling med tunge partikler (høyenergifotoner og nøytroner) blitt posisjonert som en mer effektiv metode for konform bestråling, men det finnes ingen overbevisende bevis for en fordel i forhold til standard fotonbestråling. Dessuten er det observert en høyere forekomst av uretrastrikturer etter bruk av tunge partikler.

Moderne forskning utforsker muligheten for å bruke høyere doser stråling i mer metabolsk aktive foci, bestemt ved magnetisk resonansspektroskopi.

Det skal bemerkes at hovedanvendelsespunktet for strålebehandling for prostatakreft er en lokalisert svulst. Fremveksten av tredimensjonal konform strålebehandling og modulering av strålingsintensitet, som en av dens perfekte former, har gjort det mulig å øke strålingsdosen, redusere komplikasjoner ved tradisjonell strålebehandling og oppnå onkologiske resultater som konkurrerer med radikal kirurgisk behandling.