Primær hyperaldosteronisme - Oversikt over informasjon

Primær aldosteronisme (Conns syndrom) er aldosteronisme forårsaket av autonom produksjon av aldosteron i binyrebarken (på grunn av hyperplasi, adenom eller karsinom). Symptomer og tegn inkluderer episodisk svakhet, økt blodtrykk og hypokalemi. Diagnosen inkluderer bestemmelse av plasmanivåer av aldosteron og plasmareninaktivitet. Behandlingen avhenger av årsaken. Svulsten fjernes hvis mulig; ved hyperplasi kan spironolakton eller relaterte legemidler normalisere blodtrykket og føre til at andre kliniske manifestasjoner forsvinner.

Aldosteron er det kraftigste mineralkortikoidet som produseres av binyrene. Det regulerer natriumretensjon og kaliumtap. I nyrene fører aldosteron til at natrium overføres fra lumen i de distale tubuli til de tubulære cellene i bytte mot kalium og hydrogen. Den samme effekten observeres i spyttkjertlene, svettekjertlene, tarmslimhinnecellene og utvekslingen mellom intracellulær og ekstracellulær væske.

Aldosteronsekresjon reguleres av renin-angiotensin-systemet og i mindre grad av ACTH. Renin, et proteolytisk enzym, akkumuleres i de juxtaglomerulære cellene i nyrene. En reduksjon i volum og hastighet på blodstrømmen i de afferente nyrearteriolene induserer reninsekresjon. Renin omdanner hepatisk angiotensinogen til angiotensin I, som omdannes av angiotensin-konverterende enzym til angiotensin II. Angiotensin II forårsaker utskillelse av aldosteron og i mindre grad utskillelse av kortisol og deoksykortikosteron, som også har pressoraktivitet. Natrium- og vannretensjon forårsaket av økt aldosteronsekresjon øker sirkulerende blodvolum og reduserer reninsekresjon.

Syndromet primær hyperaldosteronisme ble beskrevet av J. Conn (1955) i forbindelse med et aldosteronproduserende adenom i binyrebarken (aldosterom), hvis fjerning førte til fullstendig bedring av pasienten. For tiden forener det kollektive konseptet primær hyperaldosteronisme en rekke sykdommer som er like i kliniske og biokjemiske tegn, men forskjellige i patogenese, som er basert på overdreven og uavhengig (eller delvis avhengig) av renin-angiotensin-systemet produksjon av aldosteron fra binyrebarken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hva forårsaker primær aldosteronisme?

Primær aldosteronisme kan være forårsaket av et adenom, vanligvis ensidig, i cellene i det glomerulære laget i binyrebarken, eller, sjeldnere, av binyrekarsinom eller hyperplasi. Ved binyrehyperplasi, som er vanligere hos eldre menn, er begge binyrene hyperaktive, og det er ikke noe adenom. Det kliniske bildet kan også sees ved medfødt binyrehyperplasi på grunn av 11-hydroksylase-mangel og ved dominant arvelig deksametason-undertrykkelig hyperaldosteronisme.

Årsaker og patogenese av primær hyperaldosteronisme

Symptomer på primær aldosteronisme

Hypernatremi, hypervolemi og hypokalemisk alkalose kan forekomme, noe som forårsaker episodisk svakhet, parestesier, forbigående lammelse og tetani. Diastolisk hypertensjon og hypokalemisk nefropati med polyuri og polydipsi er vanlige. I mange tilfeller er mild til moderat hypertensjon den eneste manifestasjonen. Ødem er uvanlig.

Symptomer på primær hyperaldosteronisme

Klinisk tilfelle av primær hyperaldosteronisme

Pasient M., en 43 år gammel kvinne, ble innlagt på endokrinologisk avdeling ved Kazan Republican Clinical Hospital 31. januar 2012 med klager over hodepine, svimmelhet med økt blodtrykk, opptil maksimalt 200/100 mm Hg (med et komfortabelt blodtrykk på 150/90 mm Hg), generalisert muskelsvakhet, leggkramper, generell svakhet og rask tretthet.

Sykdomshistorie. Sykdommen utviklet seg gradvis. I fem år har pasienten notert økt blodtrykk, noe hun ble observert av en terapeut på bostedsstedet sitt og fikk antihypertensiv behandling (enalapril). For omtrent 3 år siden begynte hun å oppleve periodiske smerter i bena, kramper og muskelsvakhet, som oppsto uten synlige provoserende faktorer og gikk over av seg selv i løpet av 2–3 uker. Siden 2009 har hun blitt behandlet seks ganger på nevrologiske avdelinger ved ulike helseinstitusjoner med diagnosen: Kronisk demyeliniserende polynevropati, subakutt utviklende generalisert muskelsvakhet. En av episodene var med svakhet i nakkemusklene og hengende hode.

Med infusjon av prednisolon og polariserende blanding inntraff bedring i løpet av få dager. Ifølge blodprøver er kalium 2,15 mmol/l.

Fra 26.12.11 til 25.01.12 var hun under behandling ved Republican Clinical Hospital, hvor hun ble innlagt med klager over generell muskelsvakhet og periodiske leggkramper. En undersøkelse ble utført, som viste følgende: blodprøve 27.12.11: ALAT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatinin - 53 μmol/l, kalium 2,8 mmol/l, urea - 4,3 mmol/l, totalt. Protein 60 g/l, totalt bilirubin - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, kalsium - 2,28 mmol/l.

Urinanalyse fra 27.12.11; spesifikk vekt - 1002, protein - spor, leukocytter - 9–10 i synsfeltet, epitelceller - 20–22 i synsfeltet.

Hormoner i blodet: fritt T3 - 4,8, fritt T4 - 13,8, TSH - 1,1 μE/l, kortisol - 362,2 (normalt 230-750 nmol/l).

Ultralyd: Nyrer venstre: 97x46 mm, parenkym 15 mm, økt ekogenisitet, bekkenbunnsoverflate - 20 mm. Økt ekogenisitet. Hulrommet er ikke utvidet. Høyre 98x40 mm. Parenkym 16 mm, økt ekogenisitet, bekkenbunnsoverflate 17 mm. Økt ekogenisitet. Hulrommet er ikke utvidet. En hyperekkoisk kant visualiseres rundt pyramidene på begge sider. Basert på den fysiske undersøkelsen og laboratorietestdata ble ytterligere undersøkelse anbefalt for å utelukke endokrin patologi av binyregenese.

Ultralyd av binyrene: I projeksjonen av venstre binyre visualiseres en isoekhoisk rund formasjon på 23x19 mm. I projeksjonen av høyre binyre visualiseres ikke patologiske formasjoner pålitelig.

Urin for katekolaminer: Diurese - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dag (normal 30–80 nmol/dag), noradrenalin - 127,6 nmol/l (normal 20–240 nmol/dag). Disse resultatene utelukket tilstedeværelsen av feokromocytom som en mulig årsak til ukontrollert hypertensjon. Renin fra 13.01.12 - 1,2 μIU/ml (Nvert- 4,4–46,1;, horisontal 2,8–39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normal: liggende 8–172, sittende 30–355).

CT-skanning fra 18.01.12: CT-tegn på en formasjon i venstre binyre (en isodenseformasjon med oval form som måler 25*22*18 mm, homogen, med en tetthet på 47 HU er bestemt i den mediale peduncleen til venstre binyre).

Basert på anamnese, klinisk bilde, laboratorie- og instrumentelle forskningsdata ble den kliniske diagnosen stilt: Primær hyperaldosteronisme (aldosteronom i venstre binyre), først oppdaget som hypokalemisk syndrom, nevrologiske symptomer, sinus takykardi. Hypokalemiske periodiske kramper med generalisert muskelsvakhet. Hypertensjon grad 3, stadium 1. CHF 0. Sinus takykardi. Urinveisinfeksjon i bedringstadiet.

Hyperaldosteronismesyndrom forekommer med kliniske manifestasjoner forårsaket av tre hovedsymptomkomplekser: arteriell hypertensjon, som kan ha både et kriseforløp (opptil 50%) og vedvarende; nedsatt nevromuskulær ledning og eksitabilitet, som er assosiert med hypokalemi (i 35-75% av tilfellene); nedsatt tubulær nyrefunksjon (50-70% av tilfellene).

Pasienten ble anbefalt kirurgisk behandling for å fjerne den hormonproduserende svulsten i binyrene - laparoskopisk venstre adrenalektomi. Operasjonen ble utført - laparoskopisk venstre adrenalektomi - på abdominalkirurgisk avdeling ved Republikansk klinisk sykehus. Den postoperative perioden var uten hendelser. På den fjerde dagen etter operasjonen (11.02.12) var kaliumnivået i blodet 4,5 mmol/l. Blodtrykk 130/80 mm Hg.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Sekundær aldosteronisme

Sekundær aldosteronisme er økt binyreproduksjon av aldosteron som respons på ikke-hypofysiske, ekstraadrenale stimuli, inkludert nyrearteriestenose og hypovolemi. Symptomene ligner på primær aldosteronisme. Behandling innebærer korrigering av den underliggende årsaken.

Sekundær aldosteronisme forårsakes av redusert nyreblodstrøm, noe som stimulerer renin-angiotensin-mekanismen med resulterende hypersekresjon av aldosteron. Årsaker til redusert nyreblodstrøm inkluderer obstruktive sykdommer i nyrearterien (f.eks. aterom, stenose), renal vasokonstriksjon (ved ondartet hypertensjon) og sykdommer assosiert med ødem (f.eks. hjertesvikt, skrumplever med ascites, nefrotisk syndrom). Sekresjon kan være normal ved hjertesvikt, men leverblodstrøm og aldosteronmetabolisme er redusert, slik at sirkulerende hormonnivåer er høye.

Diagnose av primær aldosteronisme

Diagnosen mistenkes hos pasienter med hypertensjon og hypokalemi. Laboratorietesting består av plasmaaldosteron og plasmareninaktivitet (PRA). Tester bør utføres etter at pasienten har vært uten legemidler som påvirker renin-angiotensin-systemet (f.eks. tiaziddiuretika, ACE-hemmere, angiotensin-antagonister, blokkere) i 4 til 6 uker. PRA måles vanligvis om morgenen med pasienten i ryggleie. Vanligvis har pasienter med primær aldosteronisme plasmaaldosteronnivåer større enn 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) og lave PRA-nivåer, med et plasmaaldosteron (i nanogram/dl) til PRA (i nanogram/(ml-time))-forhold større enn 20.

Lave nivåer av PRA og aldosteron indikerer overskudd av ikke-aldosteron mineralokortikoid (f.eks. på grunn av lakrisinntak, Cushings syndrom, Liddles syndrom). Høye nivåer av PRA og aldosteron indikerer sekundær hyperaldosteronisme. Hos barn skilles Bartters syndrom fra primær hyperaldosteronisme ved fravær av hypertensjon og forhøyet renin.

Pasienter med bildediagnostiske funn som tyder på primær hyperaldosteronisme bør gjennomgå CT eller MR for å avgjøre om årsaken er en svulst eller hyperplasi. Aldosteronnivåer målt om morgenen når pasienten våkner og 2–4 timer senere mens han står, kan også bidra til differensiering: nivåene er lave ved adenom og høye ved hyperplasi. I tvilsomme tilfeller utføres bilateral binyrevenekateterisering for å måle kortisol- og aldosteronnivåer. Unilateralt overskudd tyder på svulst, bilateralt overskudd tyder på hyperplasi.

Diagnose av primær hyperaldosteronisme

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av primær aldosteronisme

Tumorer kan fjernes laparoskopisk. Etter fjerning av adenom synker blodtrykket hos alle pasienter; fullstendig remisjon forekommer hos 50–70 %. Ved binyrehyperplasi forblir 70 % hypertensive etter bilateral adrenalektomi; derfor anbefales ikke kirurgisk behandling. Hyperaldosteronisme hos disse pasientene kan kontrolleres med spironolakton, startende med 300 mg oralt én gang daglig og trappes ned til en vedlikeholdsdose, vanligvis omtrent 100 mg én gang daglig, over 1 måned; eller med amilorid (5–10 mg) eller andre K-sparende diuretika. Omtrent halvparten av disse pasientene trenger ytterligere antihypertensiv behandling.

Behandling av primær hyperaldosteronisme