Purulent-septiske sykdommer etter fødsel - Årsaker og patogenese

Årsaker til postpartum purulent-septiske sykdommer

For tiden er det ingen tvil om at årsaken til purulente barselsykdommer er assosiert med anaerob-aerob flora. Hver pasient har fra 2 til 7 patogener. Patogenene for endometritt etter keisersnitt er oftest gramnegative bakterier av Enterobacteriaceae-familien (Escherichia, Klebsiella, Proteus), med E. coli som dominerer, og isolasjonsfrekvensen varierer fra 17 til 37 %.

Av grampositive kokker isoleres enterokokker oftest i assosiasjon (37–52 %), noe som forklares med disse mikroorganismenes evne til å produsere beta-laktamase. Tradisjonelle patogener – grampositive stafylokokker og streptokokker, for eksempel Staphylococcus aureus – er sjeldne – 3–7 %. Hyppigheten av isolering av obligate ikke-sporedannende anaerober fra livmorhulen ved endometritt etter keisersnitt når ifølge noen data 25–40 %. Oftest finnes bakteroider og grampositive kokker – peptokokker, peptostreptokokker, fusobakterier.

En viktig rolle i utviklingen av prosessen tilskrives for tiden opportunistisk flora. Sykdommer forårsaket av gramnegative opportunistiske mikroorganismer og ikke-sporedannende anaerober, samt deres assosiasjoner med andre representanter for opportunistisk flora, er vanligere.

Rollen til smittsomme infeksjoner er kontroversiell og ikke fullt ut forstått. Sistnevntes patogener isoleres ofte i den assosiative floraen sammen med andre patogener, og det er for tiden vanskelig å objektivt bedømme deres sanne betydning.

Prosentandelen av påvisning av genitale mykoplasmer i innholdet i livmorhulen er ekstremt høy og når 26 % for Mycoplasma hominis og 76 % for Ureaplasma urealiticum. I de fleste tilfeller isoleres lavpatogene mykoplasmer under endometritt etter keisersnitt i forbindelse med andre, mye mer virulente mikroorganismer, så det er vanskelig å si om de er patogener eller bare parasitter.

Deteksjonsraten for Chlamydia trahomatis er 2–3 %, og dens rolle i tidlig postpartum endometritt blir stilt spørsmål ved av mange forfattere. Samtidig øker betydningen av klamydial infeksjon kraftig ved sen postpartum endometritt.

Nylig har en rekke forfattere identifisert Gardnerella vaginalis i livmorhulen hos 25–60 % av pasienter med endometritt etter fødsel.

I følge forskningsdata ble det funnet at 68,5 % av pasientene med sene (forsinkede) komplikasjoner av keisersnitt hadde assosiasjoner mellom aerob og anaerob flora, representert av Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa og Bacteroides.

I henhold til forekomstfrekvensen var de forårsakende agensene for postoperative purulent-septiske komplikasjoner fordelt som følger: i 67,4 % av tilfellene var de forårsakende agensene epidermale og saprofytiske stafylokokker, i 2,17 % - Staphylococcus aureus, i 15,2 % - ikke-hemolytiske streptokokker, i 17,4 % - Escherichia coli, i 28,3 % - Enterobakterier, i 15,2 % - Klebsiella, med samme frekvens - 4,3 % - Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa ble påvist; hos 26,1 % av pasientene ble det funnet gjærlignende sopp og hos 19,6 % - Chlamydia.

Patogenesen av postpartum purulent-septiske sykdommer

I de aller fleste tilfeller skjer kontaminering av livmorhulen i stigende grad under fødsel eller tidlig i postpartumperioden. Under keisersnitt er direkte bakteriell invasjon av livmorens blod og lymfesystem også mulig. Imidlertid er ikke tilstedeværelsen av et smittestoff i seg selv nok til å utløse en betennelsesprosess. Gunstige forhold er nødvendige for å sikre vekst og reproduksjon av mikroorganismer.

Epitelisering og regenerering av endometriet begynner vanligvis på 5.-7. dag i barselperioden og slutter først 5-6 uker etter fødselen. Lochier, blodpropper, rester av nekrotisk decidualvev og gravid slimhinne som befinner seg i livmorhulen umiddelbart etter fødselen, skaper et ekstremt gunstig miljø for reproduksjon av mikroorganismer, spesielt anaerober. Ved keisersnitt er de ovennevnte predisponerende faktorene forbundet med de som er forbundet med ytterligere traumer på livmorvevet under operasjonen, spesielt ødem, iskemi og ødeleggelse av vev i suturområdet, dannelse av mikrohematomer, seromer og en stor mengde fremmed suturmateriale.

Etter keisersnitt oppstår primærinfeksjon av hele tykkelsen av suturen på livmoren med utvikling av ikke bare endometritt, men også myometritt. Derfor definerer forfatteren tydelig den inflammatoriske prosessen i livmoren etter abdominal fødsel som endomyometritt.

Provoserende faktorer

Viktige risikofaktorer ved keisersnitt er:

• hvor raskt operasjonen er;
• fedme;
• arbeidsaktivitet før operasjonen;
• forlenget vannfri periode; « svangerskapsvarighet;
• anemi (hemoglobinnivå mindre enn 12,0 g/100 ml).

Nedenfor er de viktigste risikofaktorene for utvikling av purulent-septiske komplikasjoner hos kvinner som har gjennomgått keisersnitt listet opp.

Genitale faktorer:

• tidligere historie med infertilitet;
• tilstedeværelse av kronisk bilateral salpingo-ooforitt;
• tilstedeværelsen av kjønnssykdommer med aktivering under den nåværende graviditeten (ureaplasmose, klamydia, herpesinfeksjon), bakteriell vaginose;
• brukte spiral før det nåværende svangerskapet.

Ekstragenitale faktorer:

• anemi;
• diabetes mellitus;
• forstyrrelse i lipidmetabolismen;
• Tilstedeværelsen av kroniske ekstragenitale infeksjonsfokus (bronkopulmonale, urogenitale systemer), spesielt hvis de har forverret seg under den nåværende graviditeten.

Sykehusfaktorer:

• gjentatte sykehusinnleggelser under graviditet;
• sykehusopphold (mer enn tre dager) før fødsel.

Obstetriske faktorer:

• tilstedeværelsen av gestose, spesielt alvorlig;
• langvarig, langvarig fødsel, vannfri periode på mer enn 6 timer;
• 3 eller flere vaginale undersøkelser under fødselen;
• tilstedeværelsen av korioamnionitt og endomyometritt under fødsel.

Intraoperative faktorer:

• plasseringen av morkaken på fremre vegg, spesielt placenta previa;
• utføre kirurgi under forhold med skarp tynning av det nedre segmentet - med full åpning av livmorhalsen, spesielt med langvarig stående av hodet i planet for inngangen til det lille bekkenet;
• Tilstedeværelsen av tekniske feil under operasjonen, som bruk av Gusakov-teknikken i stedet for Derfler-teknikken, et utilstrekkelig valg av livmorsnitt (cervikal eller vaginal keisersnitt), som bidrar til en kraftig forstyrrelse av ernæringen til livmorhalsens fremre leppe; bruk av grove manuelle teknikker for fjerning av hodet (tvungen fjerning av hodet på grunn av ruptur av livmorvevet, trykk på livmorfundus, vaginale hjelpemidler), som uunngåelig fører til at snittet fortsetter inn i rupturen med overgangen til livmorribbeinet, livmorhalsen (med delvis amputasjon) eller blæreveggen; som regel er dette ledsaget av blødning og dannelse av hematomer, som krever ytterligere hemostase, og vevsheling under hematom eller iskemi (hyppige, massive suturer) øker i slike tilfeller sjansene for svikt i suturene på livmoren kraftig;
• uoppdaget intraoperativ skade på blæren eller urinlederne på grunn av endringer i topografi (gjentatte operasjoner) eller på grunn av brudd på teknikken for fjerning av hodet;
• brudd på teknikken for suturering av snittet (rupturen) på livmoren, spesielt hyppig suturering av livmoren, suturering av vev og masse; alt dette fører til iskemi og nekrose i det nedre segmentet;
• implementering av utilstrekkelig hemostase, som fører til dannelse av hematomer i det prevesikale rommet og (eller) parametriet;
• bruk av kontinuerlig sutur for suturering av livmoren, suturering av endometrium (vekeeffekt), bruk av reaktogent materiale, spesielt silke og tykk katgut, bruk av traumatiske skjærenåler;
• operasjonens varighet er mer enn 2,5 timer;
• tilstedeværelsen av patologisk blodtap.

I tillegg til infeksjonsfaktoren og provoserende risikofaktorer, er reduksjonen av mødres beskyttende og tilpasningsdyktige evner av ikke liten betydning i utviklingen av komplikasjoner etter fødselen. Under graviditet, selv ukomplisert, oppstår det som følge av fysiologisk immundepresjon såkalt forbigående partiell immunsvikt, som kompenseres under vaginal fødsel først innen 5.-6. dag i postpartumperioden, og etter keisersnitt - innen 10. dag. Svangerskapskomplikasjoner, ekstragenitale sykdommer, komplisert fødsel, abdominal fødsel, patologisk blodtap bidrar til en enda større reduksjon i kvinnens immunologiske reaktivitet, noe som kan føre til progresjon av purulent-septiske sykdommer.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]