Epleptiske septikemiske sykdommer etter fødsel - Behandling

Den eneste radikale metoden for behandling av forsinkede komplikasjoner ved keisersnitt er kirurgisk. Taktikken for pasientbehandling bør være individuell, arten av den kirurgiske komponenten bør bestemmes av formen for purulent-septisk infeksjon, og fremfor alt av tilstedeværelsen eller fraværet av generalisering. Tidlig gjenkjenning av sekundær svikt i suturene på livmoren og bruk av aktiv taktikker lar oss regne med et gunstig utfall for pasienten.

Ved fravær av generalisert infeksjon er to kirurgiske behandlingsalternativer aktuelle:

• Alternativ I - konservativ kirurgisk behandling, der den kirurgiske komponenten er hysteroskopi;
• Alternativ II – organbevarende kirurgisk behandling – påføring av sekundære suturer på livmoren.

De to første typene kirurgisk behandling utføres i fravær av ugunstige kliniske, ekografiske og hysteroskopiske tegn som indikerer spredning og generalisering av infeksjon (fullstendig sutursvikt på livmoren, panmetritt, abscessdannelse); i dette tilfellet brukes det første alternativet, dvs. hysteroskopi, hos alle pasienter, inkludert før påføring av sekundære suturer på livmoren som tilstrekkelig preoperativ forberedelse.

• Alternativ III – radikal kirurgisk behandling utføres hos pasienter ved sen innleggelse med allerede generalisert infeksjon, samt ved fravær av effekt av konservativ kirurgisk behandling og påvisning av ugunstige kliniske, ekografiske og hysteroskopiske tegn som indikerer infeksjonsprogresjon.

Konservativ kirurgisk behandling inkluderer hysteroskopi (den kirurgiske delen av behandlingen) og medikamentell behandling.

Hysteroskopi må nødvendigvis begynne med "utvasking" av det patologiske substratet (fibrin, puss) fra livmorhulen til vannet er klart med en strøm av kjølig antiseptisk væske, inkludere målrettet fjerning av nekrotisk vev, suturmateriale, rester av morkakevev, og avsluttes med innsetting av et dobbeltlumen silikonrør i livmorhulen for påfølgende aktiv aspirasjon av livmorhulen i løpet av 1-2 dager ved bruk av OP-1-apparatet.

Metodikk

For å skape de gunstigste forholdene for heling av suturene på livmoren, settes et dobbeltlumen silikongummislange med en diameter på 11 mm og en perforert ende inn i livmorhulen og bringes til bunnen. APD utføres med et negativt trykk på 50-70 cm H2O og en furacilinløsning (1:5000) injiseres gjennom det smale lumen i røret med en hastighet på 20 dråper / min. APD fortsetter i 24-48 timer, avhengig av alvorlighetsgraden av prosessen. Den eneste kontraindikasjonen for denne metoden er tilstedeværelsen av sutursvikt på livmoren etter keisersnitt med tegn på diffus peritonitt, når det naturligvis er nødvendig med akutt kirurgi. Denne metoden for lokal behandling er patogenetisk og gir i hovedfokus:

• aktiv utvasking og mekanisk fjerning av infisert og giftig innhold i livmorhulen (fibrin, nekrotisk vev), noe som fører til en betydelig reduksjon i ruspåvirkning;
• stoppe videre vekst av mikrobiell invasjon (hypotermisk effekt av avkjølt furacilin);
• økt livmormotilitet;
• reduksjon av hevelse i det berørte organet og omkringliggende vev;
• forhindrer inntrengning av giftstoffer og mikroorganismer i blodet og lymfesystemet. Å sikre pålitelig drenering av skyllevæske og lochia eliminerer muligheten for økt intrauterint trykk og penetrering av livmorinnhold i bukhulen.

Ved utvikling av postoperativ endometritt etter keisersnitt bør derfor terapeutisk og diagnostisk hysteroskopi utføres på 5.-7. dag. Tidlig diagnostikk og aktiv taktikker (inkludert hysteroskopi med fjerning av patologisk substrat, ligaturer, livmorskylling med antiseptiske løsninger, aktiv aspirasjon og drenering av livmorhulen) øker sannsynligheten for bedring eller utførelse av rekonstruktiv kirurgi ved inkompetent sutur på livmoren etter keisersnitt og bidrar til å forhindre generalisering av infeksjon.

Sammen med hysteroskopi og påfølgende aspirasjons- og vaskedrenering av livmorhulen, utføres medikamentell behandling. Komponentene er:

1. Antibakteriell terapi.

For behandling av postpartum endometritt anbefaler litteraturen bruk av følgende legemidler som virker på de mest sannsynlige årsaksfaktorene for den inflammatoriske prosessen.

Følgende legemidler eller kombinasjoner av disse brukes, og påvirker de viktigste patogenene. De må administreres intraoperativt, dvs. under hysteroskopi (intravenøs administrering i maksimal enkeltdose) og fortsette antibakteriell behandling i den postoperative perioden i 5 dager:

• kombinasjoner av penicilliner med beta-laktamasehemmere, som amoksicillin/klavulansyre (Augmentin). En enkeltdose Augmentin er 1,2 g intravenøst, daglig dose er 4,8 g, kurdose er 24 g, dosen som brukes under hysteroskopi er 1,2 g av legemidlet intravenøst;
• andre generasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoder og aminoglykosider, for eksempel cefuroksim + metronidazol + gentamicin:
  • cefuroksim i en enkeltdose på 0,75 g, daglig dose på 2,25 g, kurdose på 11,25 g;
  • metrogyl i en enkeltdose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, kurdose på 4,5 g;
  • gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, daglig dose på 0,24 g, kurdose på 1,2 g;
  • 1,5 g cefuroksim og 0,5 g metrogyl administreres intravenøst under operasjonen;
• første generasjons cefalosporiner i kombinasjon med nitroimidazoler og aminoglykosider, for eksempel cefazolin + metrogyl + gentamicin:
  • cefazolin i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g;
  • metrogyl i en enkeltdose på 0,5 g, daglig dose på 1,5 g, kurdose på 4,5 g;
  • gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, daglig dose på 0,24 g, kurdose på 1,2 g;
  • 2,0 g cefazolin og 0,5 g metrogyl administreres intravenøst under operasjonen.

Etter fullført antibakteriell behandling bør alle pasienter gjennomgå korrigering av biocenosen med terapeutiske doser probiotika: laktobakterin eller acylact (10 doser 3 ganger) i kombinasjon med stimulanter for veksten av normal tarmmikroflora (for eksempel hilak forte 40-60 dråper 3 ganger daglig) og enzymer (festal, mezim forte 1-2 tabletter til hvert måltid).

2. Infusjonsbehandling: passende transfusjonsvolum er 1000–1500 ml per dag, behandlingsvarigheten er individuell (i gjennomsnitt 3–5 dager). Den inkluderer:
   • krystalloider (5 og 10 % glukoseløsninger og erstatninger), som bidrar til å gjenopprette energiressurser, samt korrigerende midler for elektrolyttbalanse (isotonisk natriumkloridløsning, Ringer-Locke-løsning, laktasol, ionosteril);
   • plasmasubstituerende kolloider (rheopolyglucin, hemodez, gelatinol, 6 og 10 % HAES-sterile løsninger);
   • proteinpreparater (ferskfrosset plasma; 5, 10 og 20 % albuminløsninger);
   • Bruk av disaggregeringsmidler (trental, curantil), som tilsettes infusjonsmedier i henholdsvis 10 eller 4 ml, bidrar til å forbedre blodets reologiske egenskaper.
3. Det er nødvendig å bruke midler som fremmer livmorkontraksjon i kombinasjon med antispasmodika (oksytocin 1 ml og no-shpa 2.0 intramuskulært 2 ganger daglig).
4. Bruk av antihistaminer i kombinasjon med beroligende midler er berettiget.
5. Det anbefales å bruke immunmodulatorer - tymalin eller T-aktivin, 10 mg daglig i 10 dager (100 mg per kur).
6. Bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, som også har en smertestillende og antiaggregatorisk effekt, er patogenetisk begrunnet. Legemidlene foreskrives etter at antibiotikabehandling er seponert. Det anbefales å bruke diklofenak (Voltaren) 3 ml intramuskulært daglig eller annenhver dag (en kur med 5 injeksjoner).
7. Det anbefales å foreskrive legemidler som akselererer reparative prosesser - actovegin 5-10 ml intravenøst eller solkoseryl 4-6 ml intravenøst ved drypp, deretter 4 ml intramuskulært daglig.

Resultatene av behandlingen vurderes basert på arten av endringer i temperaturreaksjon, blodparametere, tidspunktet for livmorinvolusjon, arten av lochia, ultralyddata og kontrollhysteroskopi.

Hvis konservativ kirurgisk behandling er effektiv, normaliseres kliniske og laboratorieparametere (temperatur, antall leukocytter, totalt protein, nivå av mediummolekyler) innen 7-10 dager, livmorinvolusjon oppstår, og positiv dynamikk avsløres ved ultralyd.

I følge våre data grodde livmorarret ved sekundær intensjon hos de fleste kvinner i fødsel, ved bruk av en omfattende konservativ-kirurgisk taktikk (hysteroskopi og adekvat medikamentell behandling). Under kontrollhysteroskopi etter 3 måneder ble det hos 21,4 % av pasientene påvist blekgult vev (granulasjonsvev) i området ved isthmus bak det indre os langs hele arret, og dette ble fjernet med biopsitang. Hos de resterende pasientene tilsvarte endometriet den sekretoriske fasen, arrområdet ble ikke visualisert. Menstruasjonsfunksjonen hos pasientene gjenopptok etter 3–5 måneder.

Under kontrollstudier (ultralyd med Doppler) utført etter 6, 12 og 24 måneder ble det ikke oppdaget noen patologiske forandringer.

Hos en rekke pasienter, vanligvis med en ugunstig obstetrisk historie (tap eller traume av barn under fødsel), med isolert prosess og positiv dynamikk i prosessen med konservativ kirurgisk behandling, forble det likevel under kontrollstudier (ultralyd- og hysteroskopidata) en betydelig defekt i livmorveggen, som, selv i tilfelle langvarig helbredelse ved sekundær intensjon og fravær av aktivering av prosessen (menstruasjon, etc.) og dens generalisering, truet med livmorruptur under et påfølgende svangerskap. I denne gruppen av kvinner i fødsel brukte vi metoden med å påføre sekundære suturer på livmoren.

Indikasjoner for bruk av teknikken: lindring av akutt inflammatorisk prosess og tilstedeværelse av en lokal nekrosesone i det nedre segmentet i fravær av generalisering av infeksjon, som vist ved følgende:

• Etter konservativ kirurgisk behandling, sammen med positiv dynamikk i kliniske og laboratorieparametere (temperaturreduksjon til normale eller subfebrile verdier, forbedring av blodparametere), oppstår vedvarende subinvolusjon av livmoren, hvis størrelse overstiger verdien som tilsvarer perioden med normal involusjon med 4-6 cm;
• under ultralyd forblir livmorhulen utvidet, tegn på lokal panmetritt avsløres;
• Under kontrollhysteroskopi avsløres tegn på stoppet endometritt eller dens gjenværende fenomener, mens defekten i arret på livmoren forblir.

Teknikk for kirurgisk inngrep

Bukhulen åpnes ved et gjentatt snitt langs det gamle arret. Sammenvoksninger i bukhulen og bekkenhulen er skarpt adskilt, den bakre veggen av urinblæren og vesicouterine folden er adskilt fra livmorens fremre vegg. For å skape maksimal tilgjengelighet til isthmus, er urinblæren vidt adskilt. Det intraoperative bildet ser vanligvis slik ut: livmorkroppen er forstørret i løpet av 7-12 ukers svangerskap, i noen tilfeller sammenvokst med den fremre bukveggen, normal farge, det serøse dekselet er rosa, livmorens konsistens er myk. Som regel er den postoperative suturen på livmoren dekket av den bakre veggen av urinblæren eller vesicouterine folden.

Etter akutt separasjon av urinblæren oppdages en sutur med defekt, hvis størrelse varierer ganske mye - fra 1 til 3 cm. Kantene på defekten er infiltrerte, kalløse, med mange katgut- eller syntetiske ligaturer og detritus. Myometriet langs suturlinjen er nekrotisk. Endringer i myometriet og det serøse dekket i området rundt livmorfundus og bakveggen er ikke observert.

Funksjonene ved teknikken for å påføre sekundære suturer på livmoren er:

• Forsiktig mobilisering av livmorens fremre vegg og blærens bakre vegg.
• Skarp fjerning av alt nekrotisk og destruktivt vev i det nedre segmentet (ned til uendrede områder av myometrium), fullstendig fjerning av restene av det gamle suturmaterialet.
• Påføring av sekundære suturer på livmoren i én rad, dvs. at kun avbrutte myomuskulære suturer påføres. Å lukke såret på denne måten er mer pålitelig – vevene matches uten forskyvning; hvis én tråd ryker, fortsetter de andre å holde de matchede kantene på såret. Mengden suturmateriale med denne metoden er minimal. Spredning av mikroorganismer langs linjen med avbrutte suturer er også mindre sannsynlig enn langs en kontinuerlig sutur.
• For å holde det matchende vevet, bør vertikale suturer hovedsakelig brukes. De samme områdene fanges på begge sider av såret: nålen settes inn, og trekkes tilbake 1-1,5 cm fra sårkanten, den optimale avstanden mellom suturene er 1-1,5 cm.
• Etterfølgende lukking av området med sekundære suturer utføres ved hjelp av den bakre veggen av urinblæren eller den vesicouterine folden, som er festet til det serøse laget av livmoren over suturlinjen på livmoren med separate suturer.
• Kun absorberbare syntetiske tråder (vicryl, monocryl, polysorb) brukes som suturmateriale.
• For å forhindre bakteriell toksisk sjokk og påfølgende komplikasjoner under operasjonen, foreskrives alle pasienter følgende antibiotika samtidig:
  • ticarcillin/klavulansyre (timentin) 3,1 g,

Eller

• • Cefotaksim (Claforan) 2 g eller ceftazidim (Fortum) 2 g i kombinasjon med metronidazol (Metrogyl) i en dose på 0,5 g

Eller

• • meropenem (meronem) i en dose på 1 g.
• Operasjonen avsluttes med desinfisering av bekkenhulen med antiseptiske løsninger (dioksidin, klorheksidin) og drenering av livmorhulen (et dobbeltlumen silikonrør settes inn i det for aktiv aspirasjon av innholdet og skape forhold for helbredelse av det "tørre" såret).

I den postoperative perioden fortsetter aktiv drenering av livmorhulen i opptil to dager. I 10–14 dager utføres kompleks antiinflammatorisk behandling, som tar sikte på å forhindre progresjon av endometritt og forbedre reparasjonsprosessene.

Antibakteriell behandling inkluderer følgende legemidler.

• kombinasjoner av beta-laktamantibiotika med beta-laktamasehemmere - ticarcillin/clavulansyre (timetin) i en enkeltdose på 3,1, daglig - 12,4 g og kur - 62 g;
• kombinasjoner av linkosaminer og aminoglykosider, for eksempel linkomycin + gentamicin eller clindamycin + gentamicin:
  • lincomycin i en enkeltdose på 0,6 g, daglig dose på 2,4 g, kurdose på 12 g;
  • clindamycin i en enkeltdose på 0,15 g, daglig dose på 0,6 g, kurdose på 3 g;
  • gentamicin i en enkeltdose på 0,08 g, daglig dose på 0,24 g, kurdose på 1,2 g;
• tredje generasjons cefalosporiner eller kombinasjoner av disse med nitroimidazoler, for eksempel cefotaksim (claforan) + metronidazol eller ceftazidim (Fortum) + metronidazol: cefotaksim (claforan) i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g;
  • ceftazidim (Fortum) i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g;
  • metronidazol (Metrogil) i en enkeltdose på 0,5 g, en daglig dose på 1,5 g, en kurdose på 4,5 g;
• monoterapi med meropenem, for eksempel;
  • meronem i en enkeltdose på 1 g, daglig dose på 3 g, kurdose på 15 g.

Den klassiske behandlingen for endomyometritt etter keisersnitt er bruk av clindamycin i kombinasjon med aminoglykosider (gentamicin eller tobramycin). Denne behandlingen er rettet mot både aerobe og anaerobe bakterier. Det antas at antianaerobe cefalosporiner (cefoksitin, cefotetan) samt semisyntetiske penisilliner (tikarcillin, piperacillin, mezlocillin) kan brukes som monoterapi for postpartuminfeksjon.

Infusjonsbehandling i et volum på 1200-1500 ml utføres for å korrigere metabolske forstyrrelser og forbedre reparative forhold. Det anbefales å administrere proteinpreparater, hovedsakelig ferskfrosset plasma, med 250-300 ml daglig eller annenhver dag, kolloider (400 ml) og krystalloider i et volum på 600-800 ml. Det anbefales å bruke etylert stivelse HAES-6 eller HAES-10 som en del av infusjonsbehandlingen. For å normalisere mikrosirkulasjonen anbefales det å tilsette disaggregeringsmidler (trental, curantil) og legemidler som akselererer reparative prosesser til infusjonsmediet - actovegin med 5-10 ml intravenøst eller solkoseryl med 4-6 ml intravenøst ved drypp, deretter 4 ml intramuskulært daglig.

Tarmstimulering utføres med "myke", fysiologiske metoder gjennom bruk av epidural blokade, korreksjon av hypokalemi og bruk av metoklopramidpreparater (cerucal, reglan). Ved mangel på tilstrekkelig effekt er bruk av proserin, kalimin, ubretid indisert.

Heparin, som bidrar til å forsterke virkningen av antibiotika, forbedre blodaggregeringsegenskapene og reparative prosesser, administreres i en gjennomsnittlig daglig dose på 10 tusen enheter (2,5 tusen enheter under huden på magen i navlestrengsområdet).

Det anbefales å bruke uterotoniske midler i kombinasjon med antispasmodika (oksytocin 1 ml i kombinasjon med no-shpa 2.0 intramuskulært 2 ganger daglig).

Det anbefales å bruke immunmodulatorer (thymalin eller T-aktivin, 10 mg daglig i 10 dager, 100 mg per kur).

Etter seponering av antibiotika og heparin anbefales det å bruke ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Det anbefales å bruke diklofenak (voltaren) 3 ml intramuskulært daglig eller annenhver dag (for et kur på 5 injeksjoner). Samtidig gjennomgår alle pasienter korrigering av biocenose, fortsetter intramuskulær administrering av actovegin (solcoseryl) og fullfører behandlingsforløpet med immunmodulatorer.

Hvis operasjonen ble utført i henhold til strenge indikasjoner og teknikken for å påføre sekundære suturer til livmoren ble nøye overholdt, var det uansett ingen komplikasjoner (selv sårinfeksjon) etter den gjentatte operasjonen. Pasientene ble utskrevet hjemme på dagen 14.-16. Under videre observasjon etter 6, 12 og 24 måneder ble det ikke observert noen menstruasjonsdysfunksjon.

Morfologisk undersøkelse av utskårne vev fra den postoperative suturen avdekket tegn på lokal betennelse kombinert med begrenset nekrose. Betennelsen var karakterisert ved tilstedeværelsen av uttalt lymfoid infiltrasjon med en blanding av polymorfonukleære leukocytter og plasmaceller, områder med granulasjonsvev og nekrosefokus. Leukocytter var lokalisert i stroma diffust og i form av klynger av forskjellige størrelser perivaskulært og periglandulært. Endringer i karveggen var spesielt uttalte i kapillærene. Epitelcellene i kryptene hovnet opp, ble større, som om de var avrundede, og så lysere ut når de ble farget. Stromakjertlene var komprimert på grunn av ødem og infiltrasjon. Uttalte dystrofiske forandringer ble observert i både det integumentære og kjertelepitelet. I muskellaget ble det påvist inflammatorisk infiltrasjon langs karene og deres trombose.

Pasientene ble utskrevet på dagen 14.–16. etter den gjentatte operasjonen. Ingen komplikasjoner ble observert i noen tilfeller.

Gjentatte undersøkelser med ultralyd og hysteroskopisk kontroll ble utført etter 3,6, 12 måneder og etter 2 år. Etter 3 og 6 måneder visualiserte ultralydundersøkelsen tydelig arret uten tegn til deformasjon, og det ble ikke observert noen endringer i livmorhulen eller myometriet.

Under hysteroskopisk kontroll etter 6 og 12 måneder fremsto arret som en ryggformet fortykkelse (opptil 0,2–0,3 cm) i isthmusområdet med glatte konturer. Etter 2 år ble ikke arret visualisert verken ved ultralyd eller hysteroskopi. Ingen menstruasjonsdysfunksjon ble påvist.

Senere graviditet hos slike kvinner er uønsket, men i vår praksis var det et tilfelle der en av pasientene med en prevensjonsdefekt ble gravid 3 måneder etter operasjonen. Det forløp uten komplikasjoner, kliniske og ekografiske tegn på arrsvikt. Fødselen ble utført til vanlig tid med keisersnitt. Postpartumperioden forløp uten komplikasjoner, kvinnen ble utskrevet på den 9. dagen.

Kirurgisk behandling av pasienter med generaliserte former for purulente postpartumsykdommer utføres i henhold til prinsippene om radikal fjerning av det purulente fokuset og tilstrekkelig drenering. Det anbefales å utføre operasjonen under remisjon av purulent betennelse.

Preoperativ forberedelse i slike tilfeller bør ta sikte på å korrigere forstyrrelser i protein- og vann-elektrolyttmetabolismen, immunstatus, stoppe ekssudative og infiltrative manifestasjoner av betennelse, forbedre mikrosirkulasjonen og forhindre bakteriell sjokk. Antibakteriell behandling i denne perioden er upassende, siden den purulente prosessens natur i slike tilfeller allerede er kronisk, fokuset på purulent betennelse er innkapslet (begrenset), derfor oppnår ikke antibakteriell behandling målet. I tillegg får pasientene på dette tidspunktet, ifølge våre data, 2-3 antibiotikakurer. Varigheten av preoperativ forberedelse er 3-5 dager, hvis det ikke er indikasjoner for akutt kirurgi (diffus purulent peritonitt, septisk sjokk, risiko for perforasjon av bekkenabscesser i blæren). I følge forskningsdata hadde 71,4 % av pasientene normalisert temperatur som et resultat av slik forberedelse, 28,6 % hadde subfebril temperatur, 60,7 % av pasientene hadde redusert leukocyttall og middels molekylnivå. Mer stabile indikatorer som reflekterer tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av den destruktive prosessen var endringer i leukocyttformel og hemoglobinnivå. Dermed hadde 53,6 % av pasientene venstre forskyvning i leukocyttformel; 82,1 % av pasientene hadde moderat og alvorlig anemi.

En rekke forfattere beskriver muligheten for å utføre supravaginal amputasjon av livmoren ved inkompetent sutur på livmoren med utvikling av peritonitt etter keisersnitt. Vi mener at det er utilstrekkelig å utføre supravaginal amputasjon av livmoren under utbredte purulent prosesser, siden purulent-nekrotiske forandringer i livmorens isthmus, vevsiskemi og vedvarende septisk trombose i karene i livmorhalsen under amputasjonsnivået fortsatt er hovedkilden til aktivering av den purulente prosessen og en høy risiko for utvikling av abscesser i stumpen og bekkenhulen, peritonitt og sepsis. Dette ble bekreftet i løpet av studiene, da det ikke ble identifisert et eneste tilfelle av relaparotomi etter fjerning av livmoren.

Særegenheter ved kirurgisk inngrep i denne undergruppen av pasienter er assosiert med en uttalt klebende prosess i bukhulen og bekkenhulen, tilstedeværelsen av flere abscesser, uttalte destruktive forandringer i livmoren og tilstøtende organer, bekken, parametrium, retrovesikalvev, blærevegg og tarmvegg.

Det morfologiske bildet av studien hos pasienter som gjennomgikk hysterektomi var preget av tilstedeværelsen av omfattende suturnekrose kombinert med fokus på suppurasjon. Nekrotiske fokus var lokalisert både i endometriet og myometriet. Endometriet var i et stadium av reversert utvikling, regenererende, i noen tilfeller ble det påvist områder med decidualt vev med nekrose, fibrinavleiringer og diffus blandet inflammatorisk infiltrasjon. Sistnevnte, langs de intermuskulære og perivaskulære bindevevslagene, spredte seg til nesten hele tykkelsen av myometriet, avtagende mot den serøse membranen. Ved farging i henhold til Mallory ble det funnet hemorragisk impregnering i suturområdet, vener som ikke trakk seg sammen i nekrosesonen, små fokus på fibrose og en rekke tromboserte arterioler og tromber i venoler som gjennomgikk autolyse.

Det var en nekrotisk sone ved suturgrensen. Arrdannelsen i suturen skjedde saktere enn utviklingen av den nekrotisk sonen. Nekrotiske masser var plassert i foci, noe som forhindret resorpsjon av nekrotiske masser og arrdannelse. Nekrotiske områder av myometriet var omgitt av hyperemiske kar, trombosert på forskjellige steder.

Radikale operasjoner ble utført hos 85,8 % av pasientene, organbevarende operasjoner hos 14,2 % av tilfellene (i like store andeler for vesikouterine og bukvegg-livmor-fistler). Kjennetegnene ved den kirurgiske teknikken er beskrevet i kapittelet om genitale fistler. Alle pasienter fikk antibiotika intraoperativt.

I den postoperative perioden brukes i alle tilfeller aspirasjonsvaskdrenasje av bekkenhulen og destruksjonssonene ved hjelp av den transvaginale metoden for å introdusere drenasje gjennom den åpne vaginale kuppelen under ekstirpasjon av livmoren eller kolpotomi-såret når det er konservert. Den transvaginale metoden muliggjør langvarig drenasje uten frykt for fisteldannelse, abscedutvikling og flegmone i den fremre bukveggen.

Ved abscesser lokalisert i subhepatiske og subdiafragmatiske rom, introduseres ytterligere drenasje gjennom motåpninger i meso- og epigastriske regioner.

I den postoperative perioden utføres intensiv terapi i henhold til ovennevnte skjema (med unntak av uterotoniske legemidler).

Effektiviteten til den utviklede kirurgiske teknikken er bekreftet av resultatene av behandlingen av mange pasienter. Dermed ble den postoperative perioden ikke i noen tilfeller komplisert av generalisering av purulent infeksjon (peritonitt, sepsis), det var ingen suppurative prosesser i bukhulen og det postoperative såret, tromboemboliske komplikasjoner eller dødelige utfall.

Det bør bemerkes at pasienter med forsinkede komplikasjoner av keisersnitt som gjennomgikk reoperasjon hadde høy risiko for å utvikle sykdommer i urinveiene som følge av nedsatt urinutstrømning på grunn av kompresjon av ureteråpningene av infiltrater av parametrium og paravesikalvev, nekrose av retrovesikalvevet og ødeleggelse av blæreveggen.