Postpartum suppurative septikemiske sykdommer - Diagnose

Laboratoriedata viser uttalt leukocytose, venstre forskyvning av formelen, anemi og økt ESR. Endringer i leverens proteindannende funksjon er observert (reduksjon i totalt protein, dysproteinemi med albuminmangel, en kraftig reduksjon i albumin-globulin-koeffisienten - til 0,6). Nivået av mediummolekyler er 3-4 ganger høyere enn normalt.

Det langvarige løpet av den purulente prosessen påvirker nyrefunksjonen - nesten alle pasienter har proteinuri (opptil 1%), leukocyturi (opptil 20 i synsfeltet), hematuri og sylindruri.

En av de mest informative diagnostiske metodene for komplikasjoner etter keisersnitt er ultralyd. Analyse av ekkogrammer hos pasienter med sene komplikasjoner etter keisersnitt tillot oss å identifisere en rekke felles karakteristiske tegn hos alle pasienter, som indikerer tilstedeværelsen av endometritt og forstyrrelser i reparasjonsprosesser i området med suturen eller arret på livmoren:

• subinvolusjon av livmoren;
• forstørrelse og utvidelse av livmorhulen;
• tilstedeværelsen av inneslutninger av varierende størrelse og ekkogenitet i livmorhulen (intrakavitativ serøs væske, pus); tilstedeværelsen av lineære ekkopositive strukturer på livmorveggene (i form av en intermitterende eller kontinuerlig kontur), som reflekterer avsetningen av fibrin;
• heterogenitet i myometriet (i arrområdet, fremre og bakre vegger av livmoren);
• lokale endringer i myometriumstrukturen i suturområdet i form av områder med redusert ekogenitet i form av en sommerfugl eller kjegle (infiltrasjonssone);
• lokal sirkulasjonsforstyrrelse i arrområdet, uttrykt i en reduksjon i volumetrisk blodstrøm og en økning i vaskulære motstandsindekser.

Hovedindikatoren for ultralydundersøkelsen, typisk kun for pasienter med inkompetent livmorsutur, var deformasjonen av hulrommet i arrområdet (både ytre og indre konturer), lokal retraksjon ble bestemt, og en "nisje" ble visualisert i området med det postoperative arret.

Hos pasienter med purulente komplikasjoner av keisersnitt har følgende diagnostiske kompleks en gunstig prognose:

• forstørrelse og utvidelse av livmorhulen fra 0,5 til 1,0 cm;
• deformasjon av hulrommet i arrområdet (tilstedeværelsen av en lokal tilbaketrekning ikke mer enn 0,5 cm dyp);
• Tilstedeværelsen av inneslutninger av varierende størrelse og ekogenitet i livmorhulen (intrakavitativ serøs væske, pus); Tilstedeværelsen av lineære ekkopositive strukturer på livmorveggene (i form av en intermitterende eller kontinuerlig kontur) med en tykkelse på 0,2-0,3 cm, som reflekterer avsetningen av fibrin;
• lokale endringer i myometriumstrukturen i form av områder med redusert ekogenitet i suturområdet (infiltrasjonssonen) ikke mer enn 1,5) 4,5 cm i størrelse;
• lokal sirkulasjonsforstyrrelse i arrområdet, manifestert av en reduksjon i volumetrisk blodstrøm og en økning i vaskulære motstandsindekser til S/D 3,5-4,0, IR 0,7-0,85 (tegn på lokal iskemi) med S/D-indekser på 2,2-2,8, IR 0,34-0,44 i området rundt den øvre halvdelen av fremre vegg og bakre vegg av livmoren.

De følgende to settene med ekkografiske data hos pasienter med komplikasjoner etter keisersnitt er prognostisk ugunstige, noe som indikerer tilstedeværelse av lokal eller total panmetritt og behov for kirurgisk behandling.

Lokal panmetritt er preget av:

• subinvolusjon av livmoren;
• forstørrelse og utvidelse av livmorhulen fra 1,0 til 1,5 cm;
• deformasjon av hulrommet i arrområdet, tilstedeværelsen av en "nisje" med en dybde på 0,5 til 1,0 cm (delvis vevsdefekt);
• tilstedeværelsen av flere heterogene ekkopositive inneslutninger (purulent innhold) i livmorhulen, tilstedeværelsen av lineære ekkostrukturer 0,4-0,5 cm tykke på veggene i livmorhulen; lokale endringer i myometriumstrukturen i arrområdet i et område som måler 2,5X0,5 cm i form av flere inneslutninger med redusert ekkotetthet med fuzzy konturer;
• lokal sirkulasjonsforstyrrelse i arrområdet - fravær av den diastoliske komponenten av blodstrømmen, noe som indikerer en kraftig forstyrrelse i blodtilførselen til vevet, noe som fører til dens fokale nekrose.

Følgende ekografiske diagnostiske kompleks indikerer total panmetritt:

• subinvolusjon av livmoren;
• utvidelse av livmorhulen over hele lengden med mer enn 1,5 cm;
• skarp deformasjon av hulrommet i arrområdet: en kjegleformet "nisje" bestemmes, hvis toppunkt når den ytre konturen av livmorens fremre vegg (fullstendig divergens av suturene);
• flere heterogene ekkopositive strukturer bestemmes i livmorhulen, på livmorhulens vegger - ekkopositive strukturer med en tykkelse på mer enn 0,5 cm;
• det er en diffus endring i strukturen til myometriet i livmorens fremre vegg i form av flere inklusjoner av redusert ekogenitet med uklare konturer (områder med mikroabscessing);
• i arrområdet mellom livmorens fremre vegg og urinblæren kan en heterogen formasjon med en tett kapsel (hematom eller abscess) bestemmes;
• det er en kraftig reduksjon i blodtilførselen til livmorens fremre vegg (det er ikke mulig å visualisere blodstrømshastighetskurvene) med en økning i blodstrømmen i området rundt bakveggen S/D mindre enn 2,2 og IR mer enn 0,5;
• Ekkografiske tegn på hematomer, abscesser eller infiltrater i parametrium, bekken og bukhule kan bestemmes.

Metoden med ytterligere kontrast av livmorhulen under ekkografi gjør det mulig å supplere det ekkografiske bildet.

For å utføre undersøkelsen settes et kateter med en lateksgummiballong i enden inn i livmorhulen. For å rette ut livmorhulen, avhengig av volumet, injiseres 5–50 ml av en hvilken som helst steril løsning inn i ballongen gjennom kateteret under ultralydkontroll. Metoden er gunstig sammenlignet med tidligere kjente (hysteroskopi, hysterosalytingografi) i sin enkelhet, tilgjengelighet og sikkerhet, siden den sterile væsken i livmorhulen er i et lukket rom (i ballongen). Hvis det er en defekt i den postoperative suturen, utelukkes refluks av væske utover det infiserte hulrommet, dvs. muligheten for generalisering av infeksjonen forhindres.

Ved suturbrudd på livmoren bestemmes en defekt i livmorveggen i området rundt det nedre segmentet med dimensjoner fra 1,5 x 1,0 cm til total divergens av suturene på livmoren på grunn av at ballongen stikker utover livmorhulen mot blæren. Det skal bemerkes at kvaliteten på ekkogrammene alltid er bedre, siden "interessesonen" - livmorens fremre vegg - ligger mellom to vandige medier - en fylt blære og en ballong med væske i livmorhulen, mens selv individuelle ligaturer i området rundt suturen på livmoren visualiseres. Metoden gjør det mulig å bestemme indikasjonene for kirurgi på en pålitelig måte.

Hysteroskopi

Hvis det oppdages kliniske eller ekografiske tegn på endometritt etter spontan og spesielt operativ fødsel, anbefales det at alle pasienter gjennomgår hysteroskopi. Informativiteten til hysteroskopi i diagnosen postpartum og postoperativ endometritt er 91,4 % og er den høyeste av alle forskningsmetoder, unntatt patomorfologiske (100 %).

Det er utviklet en hysteroskopiteknikk som kan utføres så tidlig som den andre dagen etter fødselen, uavhengig av fødselsmetode. Undersøkelsen utføres med en seriell enhet som bruker flytende sterilt medium (5 % glukoseløsning, fysiologisk løsning).

Funksjoner ved å utføre hysteroskopi hos obstetriske pasienter:

1. For bedre visualisering av livmorens fremre vegg, anbefales det å plassere pasienten på en gynekologisk stol med bekkenenden hevet 40 grader.
2. For å kunne undersøke den postoperative suturen på livmoren maksimalt, er det nødvendig å bruke et hysteroskop med 70-graders skråstilt optikk.
3. Etter behandling av de ytre kjønnsorganene under intravenøs anestesi, fikseres livmorhalsen med en kuletang, deretter utvides livmorhalskanalen (om nødvendig) med Hegar-dilatatorer (opptil nr. 9). Undersøkelse og manipulasjoner utføres under en kontinuerlig strøm av væske i en mengde på 800-1200 ml. Det er ønskelig, og hvis det oppdages tegn på betennelse, er det obligatorisk å tilsette et antiseptisk middel - 1 % dioksidløsning i en mengde på 10 ml for hver 500 ml løsning.

Fordeler med hysteroskopi: Under hysteroskopi avklares diagnosen endometritt og dens form, tilstanden til suturene på livmoren vurderes, det utføres en nøye kirurgisk fjerning (helst vakuumaspirasjon eller målrettet biopsi) av nekrotisk vev, kuttet suturmateriale, blodpropper, rester av morkakevev, og livmorhulen desinfiseres med antiseptiske løsninger (klorheksidin, dioksidin).

Erfaringen fra ledende innenlandske klinikker, hvor pasienter med alvorlige purulent-septiske komplikasjoner etter keisersnitt er konsentrert, har vist at med total utskrapning av livmorveggene brytes den beskyttende barrieren - granulasjonsryggen i basalmembranen - og veien åpnes for generalisering av infeksjon. Den mest skånsomme metoden for tiden bør anerkjennes som målrettet fjerning av destruktivt nekrotisk vev, rester av eggcellen under kontroll av hysteroskopi.

Risikoen for væsketilbakestrømning fra livmorhulen gjennom egglederne inn i bukhulen er praktisk talt ikke-eksisterende. Dette skyldes at væsketilbakestrømning inn i bukhulen skjer under et trykk i livmorhulen som overstiger 150 mm H2O. Det er umulig å skape et slikt trykk under en hysteroskopisk undersøkelse, siden utstrømningen av væske fra livmorhalskanalen betydelig overstiger innstrømningen gjennom hysteroskopet.

Det hysteroskopiske bildet av endometritt er preget av følgende generelle tegn:

• utvidelse av livmorhulen;
• en økning i lengden på livmorhulen som ikke samsvarer med den normale perioden med postpartum involusjon;
• tilstedeværelse av grumset vaskevann;
• tilstedeværelsen av fibrinøse avleiringer ikke bare i morkakeområdet, men også i andre områder av livmoren, inkludert i arrområdet;
• dannelse av sammenvoksninger i livmorhulen.

Det finnes karakteristiske hysteroskopiske tegn for ulike typer postpartum endometritt (endometritt, endometritt med nekrose av decidualvev, endometritt forårsaket av rester av morkakevev).

Med fibrinøs endometritt er det hysteroskopiske bildet således preget av tilstedeværelsen av et hvitaktig belegg på livmorveggene, mest uttalt i området rundt morkaken og sutursonen, samt fibrinflak i vaskevannet ("snøstorm"-bildet).

Ved purulent endometritt inneholder livmorhulen puss, endometriet er løst, blekt i fargen og ligner en bikake som puss siver ut fra; skyllevannet er grumsete og har en lukt.

Endometritt med nekrose av decidualvev er preget av tilstedeværelsen av en liten mengde hemorragisk "ikorøs" væske i livmorhulen; områder av endometrium er mørke eller svarte i fargen, i skarp kontrast til resten av endometrialoverflaten.

Endometritt med retensjon av placentavev skiller seg fra de som er beskrevet ovenfor ved tilstedeværelsen i området rundt placentaområdet av en volumetrisk formasjon av en blåaktig farge, svampaktig utseende, som henger inn i livmorhulen.

Følgende tegn indikerer tilstedeværelsen av sutursvikt i livmoren mot bakgrunnen av endometritt:

• tilstedeværelsen av generelle tegn på endometritt (utvidelse av livmorhulen, fibrinøs plakk på veggene, dannelse av sammenvoksninger, uklar eller purulent natur av skyllevannet) eller spesifikke (se ovenfor) tegn på endometritt;
• hevelse i arret, bøying av livmoren langs arret og som en konsekvens lochio eller pyometra;
• feste av en gassboble i området med sveisefeilen;
• hengende ligaturer, hengende knuter i livmorhulen, fri tilstedeværelse av tråder i livmorhulen og skyllevann;
• deteksjon av mørke eller svarte områder av endometriet i suturområdet, i skarp kontrast til resten av endometrialoverflaten, noe som er et dårlig prognostisk tegn som indikerer irreversible purulent-nekrotiske forandringer i det nedre segmentet assosiert med både et brudd på den kirurgiske teknikken (et veldig lavt snitt uten å opprettholde ernæringen til den nedre delen av livmorhalsen, usystematisk hemostase - påføring av massive eller hyppige suturer, "trekking" av nodene når man matcher sårkantene, ligering av livmorarterien), og som et resultat av nekrobiotisk betennelse (anaerob eller putrefaktiv flora);
• visualisering av defekten i den postoperative suturen, som ser ut som en "nisje" eller "nisjer", dvs. en traktformet "tilbaketrekning" av varierende størrelse og dybde; som regel er defektområdet alltid "dekket", dvs. avgrenset fra det frie bukhulen av blærens bakre vegg og vesicouterinfolden, derfor kan blærens bakre vegg eller vesicouterinfolden visualiseres når et hysteroskop settes inn i "nisjen".
• noen ganger bestemmes en dannet fistelkanal (ved utero-vesikale fistler), i dette tilfellet, når metylenblått introduseres i blæren, bestemmes sistnevnte i livmorhulen (og omvendt); utførelse av en cystoskopi spesifiserer plasseringen og størrelsen på fistelåpningen i blæren (som regel er bakveggen skadet) og dens forhold til urinledernes munninger.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]