Adenom i prostata - Kirurgi

Blant de mange metodene som for tiden tilbys for behandling av prostataadenom (prostatakjertel), er operasjonen "åpen adenomektomi" fortsatt den mest radikale metoden for behandling av denne sykdommen.

Den raske utviklingen av konservative behandlingsmetoder for prostataadenom har ført til en revisjon av indikasjonene for kirurgisk behandling. For tiden anses kirurgi som absolutt indisert kun ved komplikasjoner av sykdommen. I henhold til anbefalingene fra det tredje møtet i Den internasjonale koordineringskomiteen for problemet med prostataadenom (1995) er absolutte indikasjoner for kirurgisk behandling fastslått:

• urinretensjon (manglende evne til å urinere etter minst én kateterisering):
• tilbakevendende massiv hematuri assosiert med prostataadenom;
• nyresvikt forårsaket av prostataadenom;
• blæresteiner;
• tilbakevendende urinveisinfeksjon på grunn av prostataadenom;
• stor divertikkel i blæren.

I tillegg er operasjonen indisert for pasienter hvis prognose for forløpet av prostataadenom (prostatakjertel) ikke tillater at man forventer tilstrekkelig klinisk effekt av konservative metoder (tilstedeværelse av en forstørret midtre prostatalapp, alvorlig infravesikal obstruksjon, en stor mengde resturin) eller hvis den medikamentelle behandlingen som allerede utføres ikke gir det nødvendige resultatet. I andre tilfeller kan konservativ behandling anbefales som første trinn.

Kirurgi for prostataadenom (prostata) kan utføres ved akutte indikasjoner eller planlagt. Akutt adenomektomi betyr utførelse utenom planlagt arbeid ved akutte indikasjoner. Akutt adenomektomi er akutt, når den må utføres innen 24 timer fra det øyeblikket sykdommen akutt debuterer (komplikasjon), og akutt, når den må utføres senest 72 timer fra det øyeblikket pasienten er innlagt på urologisk avdeling.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Operasjon "akutt adenomektomi"

Operasjonen "akutt adenomektomi" er indikert:

• i tilfelle livstruende blødning;
• ved akutt urinretensjon og pasientens generelt tilfredsstillende tilstand.

Akutt urinretensjon går sjelden over av seg selv. I de fleste tilfeller er blærekateterisering et nødvendig tiltak.

Akutt adenomektomi er kontraindisert ved akutt betennelse i urinveiene, samtidige sykdommer i dekompensasjonsstadiet (hypertensjon i stadium III, kronisk koronar hjertesykdom, diabetes mellitus, etc.), og kronisk nyresvikt i terminalt stadium.

Arten og formålet med preoperativ forberedelse bestemmer hvilke avvik i pasientens helse som må elimineres for å redusere risikoen for komplikasjoner og alvorlighetsgraden av den postoperative perioden. Ved endringer i det kardiovaskulære og respiratoriske systemet administreres passende medikamentell behandling. Mye oppmerksomhet rettes mot behandling av samtidige nyre- og urinveisinfeksjoner. For dette formålet foreskrives pasienter uroantiseptika og bredspektrede antibiotika i henhold til følsomheten til urinmikrofloraen, med preferanse for de minst nefrotoksiske legemidlene. Tilstanden til blodkoagulasjonssystemet undersøkes, og passende behandling foreskrives for å forhindre postoperative komplikasjoner. Ved diabetes mellitus administreres antidiabetisk behandling, og om nødvendig overføres pasientene til insulininjeksjoner. Ved samtidig kronisk prostatitt er det viktig å gjennomgå en passende behandling før operasjonen.

En detaljert beskrivelse av teknikkene for ulike metoder for kirurgisk behandling av prostataadenom er gitt i spesielle monografier og manualer om kirurgisk urologi, derfor vil vi i denne veiledningen kun vurdere generelle og grunnleggende bestemmelser.

Avhengig av tilgangen til prostata skilles det mellom transvesikal, retropubisk og transuretral adenomektomi.

Transuretral endourologisk behandling av prostataadenom

I løpet av det siste tiåret har transuretral kirurgi (TUR) av prostataadenom blitt stadig mer introdusert i klinisk praksis. Bruken av transuretral kirurgi har betydelig utvidet indikasjonene for kirurgisk behandling av pasienter med prostataadenom og samtidige interkurrente sykdommer, som inntil nylig var dømt til livslang urinveisavledning ved cystostomi. Forbedringer i endoskopisk utstyr og akkumulert erfaring har utvidet mulighetene til TUR og tillatt bruk av denne metoden hos pasienter med store prostataadenomer (mer enn 60 cm² ⁾, samt ved retrotrigonal vekst, som tidligere var en kontraindikasjon for denne operasjonen. TUR av prostata kan utføres både planlagt og ved nødindikasjoner (ved akutt urinretensjon).

Blant de ulike metodene for behandling av prostataadenom inntar TUR for tiden en ledende plass, noe som utvilsomt skyldes lavt traumenivå og høy effektivitet. Denne kirurgiske behandlingsmetoden har en rekke fordeler fremfor åpen kirurgi.

• Ingen bløtvevsskader ved tilgang til prostata.
• Strengt kontrollert hemostase under operasjonen.
• Kortere rehabilitering av pasienter i den postoperative perioden.
• Mulighet for kirurgisk behandling hos personer med mellomliggende sykdommer.

For å utføre TUR kreves det viss instrumentell og teknisk støtte.

I den tidlige postoperative perioden av TURP kan blødning også utvikles på grunn av lokal fibrinolyse i prostatavevet eller systemisk intravaskulær blodkoagulasjon.

Sen blødning (på dagen 7.-8., 13.-14., 21.) er oftest assosiert med utskillelse av postoperativ skorpe. De har vanligvis et intermitterende forløp, og i de fleste tilfeller kan de stoppes konservativt (hemostatisk behandling, installasjon av uretrakateter med spenning). Hvis blødningen ikke stopper innen 24 timer, er gjentatt endoskopisk intervensjon indisert, rettet mot koagulering av blødende kar. I patogenesen av sen blødning spiller tilstedeværelsen av kronisk infeksjon i prostata, samt purulent-inflammatoriske komplikasjoner som oppstår i den umiddelbare postoperative perioden, noe som bidrar til å hemme såroverflatetilhelingsprosesser og tidlig utskillelse av skorpen, en viktig rolle. Gitt dette trenger alle pasienter med en historie med kronisk nedre urinveisinfeksjon preoperativ forberedelse i form av antibakteriell behandling, tatt hensyn til etiologien.

En av de alvorlige postoperative komplikasjonene ved prostata-TUR er utviklingen av vannforgiftning av kroppen (TUR-syndrom), hvis hyppighet varierer fra 0,5 til 2 %. I patogenesen av TUR-syndrom spilles hovedrollen av inntrengning av en stor mengde irrigasjonsvæske i blodomløpet under endoskopisk kirurgi gjennom kryssende venøse kar av forskjellige kaliber når man bruker hypoosmolære løsninger for irrigasjon av blæren under operasjonen. Jo lenger operasjonen varer, desto større mengde væske suges inn og jo større diameteren på venestammene er, desto mer væske kan trenge inn i venekollektorene, noe som bestemmer graden av vannforgiftning av kroppen. Følgelig øker uoppdaget skade på venøs sinus under operasjonen sannsynligheten for denne komplikasjonen. TUR-syndrom manifesterer seg av en rekke symptomer som oppstår i den tidlige postoperative perioden (innenfor den første dagen). Disse er bradykardi, redusert blodtrykk, endringer i biokjemiske parametere og elektrolyttsammensetningen i blodet (hyponatremi, hypokalemi) mot bakgrunnen av hypervolemi. Flere stadier kan skilles ut i utviklingen av TUR-syndrom. De første manifestasjonene som bør varsle urologen allerede under operasjonen, anses å være en økning i blodtrykket og forekomst av frysninger. Hvis nødvendige tiltak ikke iverksettes for å korrigere denne tilstanden, vil dens kraftige forverring bli observert i fremtiden: et fall i blodtrykket, massiv hemolyse av røde blodlegemer, utvikling av oligoanuri, generell angst, cyanose, kortpustethet, brystsmerter og kramper. I fravær av effekt fra behandlingen av akutt nyre- og leversvikt og grove elektrolyttforstyrrelser, dør pasienten.

Hvis TUR-syndrom oppstår, er det nødvendig å iverksette konservative nødtiltak som tar sikte på å normalisere vann-elektrolyttbalansen og stabilisere hemodynamikken. For å forhindre TUR-syndrom er det nødvendig å:

• bruk kun isotoniske vaskeløsninger;
• strebe etter å redusere operasjonstiden ved å forbedre synligheten (bruk av optisk utstyr av høy kvalitet, video-TUR). forbedre urologens ferdigheter;
• følg strengt prinsippene for å utføre TURP.

I tillegg, for å forhindre økt intravesikalt trykk, anbefales det å bruke resektoskop med konstant irrigasjon av væske, spesielle mekaniske ventiler, aktive aspirasjonssystemer, etc.

Blant de inflammatoriske komplikasjonene som oppstår etter en urethral turbulent operasjon (TUR) av prostata, inntar akutte inflammatoriske sykdommer i nedre urinveier og skrotumorganer (uretritt, funikulitt, epididymoorchitt, prostatovesikulitt, blærekateter) en fremtredende plass, hvis årsak oftest er forbundet med en forverring av en kronisk infeksjonsprosess mot bakgrunnen av et uretralkateter.

Det er også nødvendig å dvele ved andre komplikasjoner ved transuretral intervensjon (TUR) i prostata, ikke minst iatrogene skader i urinveiene. Dette er skader på urinblæren (perforering av veggen, skade på Lieto-trekanten), skade på urinlederåpningene, ofte oppstår under reseksjon av uttalte intravesikale lober i den hyperplastiske prostata, skade på urinrøret og prostata, som kan forårsake innsnevring av urinrøret, forstyrrelse av integriteten til urinrørets ytre lukkemuskel, noe som fører til urininkontinens, skade på sædknollen. Oftest oppstår de i stadiet av å mestre TUR-teknikken på grunn av manglende overholdelse av operasjonsteknikken, derfor er det åpenbart at det er nødvendig å strengt følge alle regler for transuretral intervensjon og ha en viss erfaring som gjør at urologen kan unngå disse komplikasjonene.

Blant de sene komplikasjonene ved prostata-tur, er det nødvendig å merke seg innsnevring av urinrøret og sklerose av blærehalsen. Innsnevring av urinrøret forekommer oftest i de fremre seksjonene og er assosiert med tre hovedfaktorer: traume på slimhinnen når endoskopet føres gjennom urinrøret, inflammatoriske forandringer i urinrøret, kjemisk skade på urinrøret som oppsto mot bakgrunnen av et urinrørskateter. Sklerose av blærehalsen etter prostata-tur er mindre vanlig enn etter åpen adenomektomi, men forekomsten er relativt høy (8-15%). Oftest forekommer denne komplikasjonen hos pasienter etter tur av små adenomer kombinert med kronisk bakteriell prostatitt.

Som med andre kirurgiske inngrep på prostata, er det med TUR risiko for retrograd ejakulasjon, hvis hyppighet varierer fra 75 til 93 % av tilfellene, noe som må tas i betraktning når man bestemmer kirurgisk taktikk hos pasienter med bevart seksuell funksjon.

Transuretral elektrovaporisering av prostata

Sammen med TUR har en ny metode for behandling av prostataadenom nylig blitt introdusert i økende grad - elektrovaporisering (eller elektroevaporering) av prostata. Denne metoden er basert på TUR-teknikken ved bruk av et standard endoskopisk sett. Forskjellen ligger i bruken av en ny rulleelektrode (vaporrod eller roller), som presenteres i flere modifikasjoner som varierer i retning av energifordeling. I motsetning til TUR, skjer vevsfordampning med elektrovaporisering i kontaktområdet mellom rulleelektroden og prostatavevet med samtidig tørking og koagulering. I analogi med TUR kan denne operasjonen kalles transuretral elektroevaporering av prostata.

Strømstyrken som brukes ved elektrovaporisering er 25–50 % større enn ved standard TUR. Samtidig er koagulasjonsdybden ved transuretral elektrovaporisering omtrent 10 ganger større enn ved TUR, noe som reduserer vevsblødning betydelig under operasjonen. Dette skiller denne behandlingsmetoden fra TUR, som er ledsaget av blødning av varierende intensitet under operasjonen.

Siden teknikken med transuretral elektroevaporasjonskirurgi ikke innebærer å innhente materiale til histologisk undersøkelse for å utelukke latent prostatakreft, bør alle pasienter gjennomgå en blodserumtest for PSA-innhold. Ved økning av PSA-innhold før operasjonen er en foreløpig finnålsbiopsi med multifokal prostata indisert.

Indikasjonene for transuretral elektroevaporasjon er de samme som for TUR. Oftest brukes epidural anestesi for å sikre tilstrekkelig smertelindring under transuretral elektroevaporasjon. Etter operasjonen installeres et uretralkateter i 1-2 dager.

Resultatene av bruk av transuretral elektroevaporasjon har vist seg effektiv for små og mellomstore prostataer, noe som gjør at vi kan betrakte denne behandlingsmetoden som en uavhengig metode for denne pasientkategorien.

Elektroincisjon av prostataadenom

Sammen med transuretral elektroreseksjon og elektrovaporisering har en annen metode for elektrokirurgisk behandling nylig funnet bred anvendelse - elektroinsisjon av prostata. Metoden ble foreslått av E. Beer i 1930, men den ble ikke mye brukt før på 1970-tallet, da den begynte å bli brukt relativt mye i stedet for transuretral elektroreseksjon (TUR) hos pasienter med prostataadenom og sklerose i blærehalsen. I motsetning til TUR, som innebærer elektrokirurgisk fjerning av vev i en sirkel ved hjelp av en skjæreløkke, fjerner ikke snittet vevet fra prostata og blærehalsen, men utfører snarere en longitudinell disseksjon. Dermed krever snitt av prostata åpenbart en prostatabiopsi i den preoperative perioden hvis det er mistanke om en ondartet prosess.

Indikasjoner for prostatadisseksjon:

• pasientens unge alder med bevart seksuell funksjon;
• lite prostatavolum (kjertelens vekt bør ikke overstige 20-30 g);
• Avstanden fra sædknollen til blærehalsen er ikke mer enn 3,5-4,0 cm:
• hovedsakelig intravesikal vekst av adenom;
• fravær av ondartede lesjoner i prostata.

Elektroincisjon utføres klokken 5, 7 og 12 på en konvensjonell urskive med en spydformet elektrode. Snittet gjøres gjennom hele tykkelsen av det hyperplastiske vevet til den kirurgiske kapselen fra et punkt som ligger 1,5 cm distalt for ureteråpningen. Ved slutten av operasjonen koaguleres blødende kar, og blæren dreneres med et uretrakateter i 24 timer.

Fordelen med denne teknikken fremfor andre, der prostata dissekeres klokken 4, 6 og 3, 8 og 9 på den konvensjonelle urskiven, er at snittet utføres langs prostatas naturlige interlobulære grenser, noe som er forbundet med mindre vevstraume og risiko for blødning. Et endelig valg mellom disseksjon og reseksjon kan imidlertid bare tas med uretrocystoskopi, som gir en klar bestemmelse av prostatas størrelse og formen på dens vekst.

[ 8 ], [ 9 ]

Prostataadenom - operasjoner: laserkirurgiske metoder

Lasernes historie innen urologi strekker seg over 30 år. Grunnlaget for bruk av laserteknologi i behandlingen av prostataadenom var ønsket om å forbedre resultatene av turmalinoperasjon (TUR) ved å redusere antall komplikasjoner, først og fremst hemorragiske. Laserenergi brukes til koagulering, disseksjon og fordampning av vev. Opptil 60–70 % av laserenergien absorberes, og 30–40 % reflekteres av vev. Absorpsjonen av laserstråling, vevseffektene den forårsaker og dybden av skaden bestemmes av bølgelengde og effekt. Den oppnådde termiske effekten avhenger også av typen eksponert vev, kombinasjonen av disse og vaskulariseringen.

Det bør tas i betraktning at høyeffektsstråling fokusert på et lite volum, selv med relativt kort påføringstid, raskt kan føre til karbonisering av vevet, noe som hindrer videre behandling. På den annen side sikrer lavere energitetthet med lengre eksponeringstid dyp koagulasjon.

Koagulering og fordampning er grunnleggende teknikker innen laserkirurgi for prostataadenom. Behandling kan utføres med og uten kontakt.

• Laserfordampning av prostata.
  • Kontaktløs (sidebrann).
  • Kontakt.
• Laserkoagulasjon av prostata.
  • Kontaktløs (sidebrann).
  • Kontakt.
  • Mellomliggende annonse.

En kombinert metode brukes også, som innebærer bruk av disse teknikkene samtidig. En separat metode er interstitiell laserkoagulasjon av prostata.

For fjern (kontaktløs) endoskopisk laserkoagulasjon brukes fiberoptiske fibre som Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) med spesielle spisser som retter laserstrålen i en vinkel i forhold til fiberens lengdeakse. I dette tilfellet varierer innfallsvinkelen i forskjellige utførelser fra 35° til 105°. I utenlandsk litteratur kalles metoden visuell (endoskopisk) laserablasjon av prostata (VLAP eller ELAP). Den kontaktløse metoden skiller seg fra kontaktmetoden ved lavere energikonsentrasjon, siden fjerningen av fiberspissen fra vevsoverflaten øker spredningen av laserstrålen og reduserer energitettheten.

Transuretral kontaktlaserfordampning av prostata under endoskopisk kontroll utføres ved direkte kontakt mellom fiberspissen og vevet. I dette tilfellet oppnås en høy temperatur på grunn av dannelsen av en høy energitetthet ved fiberens kontaktpunkt med vevet, noe som fører til fordampningseffekten. For kontaktfordampning brukes fibre med spesielle safirspisser eller lysledere med en lateral stråleretning, hvis spiss er beskyttet av en spesiell kvartskappe: STL, Ultraline, Prolase-I.

Fordelen med metoden er muligheten for fjerning av hyperplastisk vev i ett trinn under visuell kontroll. Denne prosedyren krever imidlertid mer energi og er lengre enn den kontaktløse metoden. Dermed er energikostnadene for et adenom som veier 20–40 g fra 32 til 59,5 kJ, og med en vekt på mer enn 40 g kan de nå 62–225 kJ med en prosedyrevarighet på 20 til 110 minutter. Vanligvis brukes en effekt på 60–80 W.

Forekomsten av intra- og postoperativ blødning, urininkontinens, seksuell dysfunksjon og uretrastrikturer ved kontaktvaporisering er betydelig lavere enn ved TUR. En av de vanligste komplikasjonene ved metoden er langvarig postoperativ urinretensjon, som forekommer hos 5–8 % av pasientene.

Den kombinerte teknikken innebærer en kombinasjon av kontakt- og ikke-kontaktmetoder. Operasjonen er delt inn i to trinn. Først dissekeres prostata ved hjelp av kontaktmetoden klokken 5, 7 og 12 på den konvensjonelle urskiven, og deretter koaguleres det hyperplastiske vevet henholdsvis klokken 2, 6 og 10. Metoden gir gode resultater med et lite antall komplikasjoner.

Nylig har det blitt rapportert om en ny endoskopisk metode for reseksjon av prostataadenom ved bruk av en holmiumlaser. Operasjonsteknikken skiller seg betydelig fra den som er beskrevet ovenfor. Holmiumlaseren gir en bedre fordampningseffekt med en mindre (opptil 2 mm) koagulasjonsdybde, noe som gjør at den kan brukes med hell til vevsdisseksjon. Metoden innebærer reseksjon av prostatas midtre og laterale lober langs periferien, etterfulgt av disseksjon i tverrretningen og fjerning. Denne teknikken må fortsatt studeres.

Den minst invasive metoden for laserterapi for prostataadenom er interstitiell laserkoagulasjon av prostata, der en lysleder (5 CH) føres direkte inn i prostatavevet transuretralt under endoskopisk kontroll eller transperitonealt under ultralydveiledning. Til dette formålet brukes fiberoptiske fibre med spisse tupper, som diffust sprer laserstrålingen i form av en kule.

Etter at spissen er satt inn i prostatavevet, varmes den opp i lang tid (3–10 min) til 66–100 °C, indusert av en laveffektlaser (5–20 W). Bruk av lav energi er nødvendig for å forhindre karbonisering (forkulling) av vevet, noe som reduserer graden av penetrasjon av laserstråling og kan forårsake overoppheting og skade på selve spissen. Behandlingen utføres under epidural eller intravenøs anestesi. Som et resultat av eksponeringen dannes en sone med koagulasjonsnekrose med en diameter på opptil 2,5–3 cm rundt spissen. Avhengig av størrelsen og konfigurasjonen av prostata, er det nødvendig å endre fiberens posisjon fra 2 til 10 ganger i løpet av prosedyren, noe som påvirker den totale operasjonsvarigheten. Gjennomsnittlig operasjonstid er 30 minutter. I dette tilfellet er den totale energidosen fra 2,4 til 48 kJ (i gjennomsnitt 8,678 kJ).

Behandling av pasienter reduserer alvorlighetsgraden av sykdomssymptomer betydelig. øker Qmax, reduserer Vост og reduserer prostatavolumet med 5–48 %. Etter laserbehandling observeres irritasjonssymptomer og midlertidig postoperativ urininkontinens sjeldnere enn etter turnarginell kirurgi. Komplikasjoner i den tidlige postoperative perioden inkluderer irritasjonssymptomer hos 12,6 %, bakteriuri hos 35,6 %, smerter hos 0,4 %, sekundær blødning hos 2,1 % og stressurininkontinens hos 0,4 % av pasientene.

Dermed er laserkirurgiske behandlingsmetoder for prostataadenom klinisk effektive og relativt trygge. Hovedårsaken til å begrense distribusjonen deres er økonomisk: kostnaden for utstyret som kreves for laserkirurgi er mange ganger høyere enn for standard elektroreseksjon eller elektrovaporisering av prostata.

Transuretral mikrobølgetermoterapi

Fundamentalt forskjellige prosesser observeres i termoterapimodus (45–70 °C) når terskelen for temperaturtoleranse for prostatacellene er nådd, tilsvarende 45 °C. Den øvre temperaturgrensen for termoterapimodusen er for øyeblikket ikke klart definert. Ulike forfattere gir verdier innenfor 55–80 °C. Termoterapi er en minimalt invasiv metode basert på effekten av ufokusert elektromagnetisk energi på prostatavev. I dette tilfellet tilføres energien til prostata ved hjelp av en transuretral antenne. En termoterapiøkt er vanligvis én enkelt og varer i 60 minutter.

Transuretral tilgang gir:

• dominerende effekt på urinblærens hals og den prostatiske delen av urinrøret, området for lokalisering av alfa-adrenerge reseptorer;
• overveiende innvirkning på overgangssonen til prostata, hvor hovedsentrene for adenomproliferasjon er konsentrert;
• de beste forholdene for å lage en urinutløpskanal (med tanke på den lille penetrasjonsdybden til mikrobølger).

Virkningsmekanismen til transuretral mikrobølgetermometri er dannelsen av en nekrotisk sone i dybden av prostatavevet, samtidig som den prostatiske delen av urinrøret holdes intakt. I denne forbindelse er nesten alle mikrobølgetermoterapiapparater utstyrt med et kjølesystem. Konsekvensen av temperatureksponering er dannelsen av et nekrotisk fokus i dybden av prostata. Påfølgende erstatning av nekrotiske områder med tettere fibrøst vev fører til at urinrørets vegger trekkes mot periferien, noe som reduserer urinrørsmotstanden og IVO. I tillegg forklarer termisk denaturering av alfa-adrenerge reseptorer i blærehalsen, prostata og den prostatiske delen av urinrøret effekten av transuretral mikrobølgetermometri på den dynamiske komponenten av obstruksjon ved vedvarende alfa-adrenerg blokade. Den spesifikke effekten av mikrobølger på prostatavevet fører til dannelsen av en sone med ultrastrukturelle cellulære endringer rundt det nekrotiske fokuset, hvor den antiproliferative effekten av termoterapi manifesteres. Ved periferien av varmekilden observeres effekter som er karakteristiske for hypertermi.

Det grunnleggende punktet ved planlegging av en termoterapiøkt i en spesifikk klinisk situasjon er bruken av den optimale dosen av absorbert energi, som bestemmes av forholdet mellom utgangseffekten og urinrørets kjølemodus. Det bør tas i betraktning at utilstrekkelig kjøling kan føre til en økning i antall komplikasjoner på grunn av termisk skade på urinrøret, mens for intensiv kjøling fører til en reduksjon i effektiviteten av termisk virkning. Jo lavere temperaturen på kjølevæsken er, desto lavere er den maksimale temperaturen i vevets dybde, og følgelig er avstanden fra urinrøret toppen av den maksimale temperaturen.

Sammenligning av urodynamiske parametere etter transuretral mikrobølgetermometri og TUR viser at kirurgisk behandling har en pålitelig fordel, men denne termiske metoden har en sammenlignbar symptomatisk effekt. Men tatt i betraktning postoperative komplikasjoner kan det sies at termisk behandling er betydelig tryggere enn elektroreseksjon.

Følgende bivirkninger ble observert under termoterapi: blærekramper (hos 70 % av pasientene), mindre hematuri (50–70 %), dysuri (48 %), smerter i urinrøret eller perineum (43 %). Disse symptomene krevde ikke seponering av behandlingen og forsvant av seg selv etter en tid. Ejakulasjonsforstyrrelser ble observert hos 8,14 % av pasientene etter termoterapi.

Den vanligste komplikasjonen ved termoterapi var akutt urinretensjon, som ble observert hos nesten alle pasienter som gjennomgikk høyintensiv eksponering. Utvikling av akutt urinretensjon krever drenering av blæren med et uretrakateter eller ved trokarcystostomi.

Transuretral radiofrekvens termisk destruksjon

Ideen om en hard temperatureffekt ved uttalte obstruktive manifestasjoner ble implementert i metoden for transuretral radiofrekvenstermisk destruksjon (eller termisk ablasjon) av prostata (70–82 °C). Denne metoden er basert på bruk av energien fra elektromagnetiske oscillasjoner i langbølget radioområde. I motsetning til andre typer elektromagnetisk energi er penetrasjonen av radiostråling mye mindre avhengig av miljøets egenskaper. Dette gjør det mulig å bruke denne metoden ved prostataadenom i kombinasjon med uttalte sklerotiske forandringer og forkalkning av prostata, dvs. når bruken av andre typer termisk behandling er begrenset.

En antenne montert på bunnen av et uretrakateter omdanner energien fra et høyfrekvent elektromagnetisk felt til varme, noe som forårsaker vevsdestruksjon som følge av en lokal temperaturøkning til 80 °C og høyere. Som et resultat av en timeslang prosedyre dannes en omfattende sone med koagulasjonsnekrose rundt den prostatiske delen av urinrøret i en radius på 10 mm eller mer. Etter avstøting av nekrotiske masser dannes et hulrom i dette området i løpet av 6–8 uker, noe som fører til eliminering av infravesikal obstruksjon. Siden metoden innebærer termisk destruksjon av den prostatiske delen av urinrøret, er det ikke nødvendig å kjøle den ned. Kun lokal avkjøling av sædknubben og den strierte lukkemuskelen utføres. Et datasikkerhetssystem tillater ikke at temperaturen i området rundt endetarmens fremre vegg stiger over det kritiske nivået på 42 °C. Med tanke på det store volumet av vev som er utsatt for destruksjon, kan metoden brukes hos pasienter med alvorlig infravesikal obstruksjon og med cystostomi-drenasje for å gjenopprette spontan vannlating.

Sammenligning av resultatene av transuretral radiofrekvenstermisk destruksjon og TUR viste at denne metoden ikke kan konkurrere med kirurgisk behandling når det gjelder effektivitet, men i noen tilfeller viser de sammenlignbare resultater.

Den vanligste komplikasjonen ved transuretral radiofrekvenstermisk destruksjon med bevart uavhengig vannlating er akutt urinretensjon, som utvikler seg hos nesten alle pasienter. Uttrykte destruktive forandringer i området rundt den prostatatiske delen av urinrøret skaper objektive vanskeligheter med å sette inn et uretralkateter, noe som krever akutt cystostomi. Gitt behovet for langvarig drenering av blæren (opptil 10 dager eller mer), anbefales det å utføre prosedyren med punkteringscystostomi.

Ballongutvidelse

Ballongdilatasjon er en behandlingsretning for prostataadenom basert på forsøk på mekanisk dilatasjon av prostatadelen av urinrøret, og har en lang historie. En metalldilatator for dette formålet ble først brukt av Mercier i 1844. Deretter ble flere ballongsystemer for dilatasjon med forskjellige design foreslått. Det finnes også en kombinasjon av ballongdilatasjon av prostatadelen av urinrøret med en samtidig økt med vannhypertermi. I dette tilfellet føres en væske oppvarmet til 58-60 °C inn i ballongen under trykk.

Teoretisk sett er effekten av ballongutvidelse mekanisk utvidelse av urinrøret, kommissurotomi (skjæringspunkt mellom de fremre og bakre interlobære kommissurene), kompresjon av prostata og en effekt på alfa-adrenerge reseptorer i blærehalsen og prostataurerøret.

Manipulasjonen utføres under lokalbedøvelse med endouretral gel. Ballongkateteret installeres under endoskopisk eller radiologisk kontroll. Ballongen ekspanderes under et trykk på 3–4 atm. til omtrent 70–90 CH₄.

Kliniske observasjoner viser kortsiktig positiv dynamikk av subjektive og objektive indikatorer hos omtrent 70 % av pasientene. Etter et år er imidlertid effekten kun bevart hos 25 % av pasientene. Den vanligste komplikasjonen av metoden er makrohematuri. Resultatene fra påfølgende randomiserte studier indikerte utilfredsstillende langsiktige resultater av ballongutvidelse, og det er derfor den tredje internasjonale konferansen om prostatahyperplasi ikke anbefalte denne metoden for utbredt bruk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Uretralstenter

Palliative metoder for å eliminere infravesikal obstruksjon ved prostataadenom inkluderer installasjon av endouretrale stenter, som nylig har sett en økt interesse. Implantasjon av uretrastenter kan brukes som en uavhengig metode for behandling av prostataadenom eller som det siste stadiet i ulike behandlingsmetoder når det er nødvendig å sikre tilstrekkelig langsiktig drenering av blæren. Hovedargumentene for bruk av interne dreneringssystemer er redusert risiko for urinveisinfeksjon, reduksjon i sykehusoppholdsvarighet og rask sosial tilpasning hos pasienten. Bruk av stenter er kontraindisert ved tilbakevendende urinveisinfeksjon, blærestein og neoplasmer, nevrogen blære, urininkontinens og demens.

For intrauretral drenering av blæren er det foreslått flere apparater med ulik utforming, som kan deles inn i midlertidige og permanente i henhold til hvor lenge de forblir bakerst i urinrøret. Midlertidige stenter inkluderer intrauretrale katetre, urologiske spoler av første og andre generasjon, samt selvabsorberende stenter.

Nissenkorn- og Barnes-katetre er laget av polyuretan. De har en festemuffe (som Maleko) i enden og en gjenge for ekstraksjon. Tilfeller av Nissenkorn-kateterinstallasjon i opptil 16 måneder er beskrevet.

Midlertidige stenter av første generasjon inkluderer Urospiral, Endospire og Prostacath. Denne typen stent er en tett vridd stålspiral med en diameter på 20 til 30 CH, som ender med en bro og en festering. Stenter produseres i flere størrelser, og Endospire og Prostacath har et gullbelegg. Hovedfragmentet av spiralen plasseres i prostata, og festeringen er i bulbærdelen av urinrøret slik at overgangsbroen er i området for den ytre lukkemuskelen i blæren. Stenter installeres under røntgen- eller ultralydkontroll ved hjelp av endoskopiske instrumenter eller spesielle ledekatetre.

Bruken av avanserte materialer, som titan-nikkel-legeringer med minneeffekt (nitinol), førte til fremveksten av andre generasjons urospiraler: Memokath og Prostacoil.

Fordelen med stenter med minneeffekt er deres evne til å endre dimensjoner under påvirkning av forskjellige temperaturer. Memokath-stenten er en urospiral med en utvendig diameter på 22 CH og en innvendig diameter på 18 CH. Før innsetting avkjøles stenten og installeres i prostataseksjonen av urinrøret under visuell kontroll ved hjelp av et fleksibelt cystoskop. Når den skylles med en løsning oppvarmet til 50 °C, utvider stenten seg og festes tett til urinrørets vegg. Om nødvendig skylles urinrøret med en kald løsning (10 °C), hvoretter stenten enkelt kan flyttes til en ny posisjon eller fjernes.

Prostacoil-spiralen er også laget av nitinol og består av to fragmenter forbundet med en bro. Diameteren i avkjølt tilstand er 17 CH, mens den i rettet tilstand når 24–30 CH. Stenter produseres med en lengde på 40 til 80 mm. Stenten installeres i avkjølt tilstand ved hjelp av et spesielt føringskateter under røntgen- eller ultralydkontroll. Det lange fragmentet av spiralen installeres i prostataseksjonen, og det korte i bulevardseksjonen av urinrøret. Denne stenten fjernes ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor.

Kliniske resultater indikerer høy effektivitet av midlertidige stenter. Ifølge diverse forfattere observeres symptomatisk forbedring hos 50–95 % av pasientene.

Etter stentinstallasjon observeres forbedring av urodynamiske parametere, og Qmax kan øke med 2–3 ganger. En signifikant reduksjon i V og en reduksjon i detrusortrykk observeres i henhold til cystomanometridata.

Komplikasjoner ved intern drenering med midlertidige stenter:

• stentmigrasjon;
• urinveisinfeksjon;
• stentinnlegg;
• irritasjonssymptomer og stressinkontinens;
• urinrør.

Hyppigheten avhenger av stenttype og dreneringstid. Flere komplikasjoner observeres ved bruk av førstegenerasjons stenter. Klinisk erfaring med Memokath- og Prostacoil-spiraler indikerer en komplikasjonsrate på 7–9 %, med så godt som ingen tilfeller av stentmigrasjon eller inkrustasjon.

Produksjonen av selvabsorberende stenter er relatert til det nyeste innen bioteknologi, og deres kliniske anvendelse er på eksperimentell stadie. De ser ut som en urospiral, de er laget av polyglykolsyrepolymerer. Stenter med forskjellige programmerte absorpsjonstider fra 3 til 25 uker er utviklet og testet: PGA 3–4 uker, PDLLA 2 måneder, PLLA - 4–6 måneder. De er planlagt brukt til intern drenering av blæren etter ulike endoskopiske og termiske prosedyrer (laserablasjon, laser- eller radiofrekvens interstitiell koagulasjon av prostata, transuretral termoterapi, termoterapi, fokusert ultralydtermoablasjon, etc.). De første erfaringene med klinisk bruk av selvabsorberende stenter indikerer oppnåelse av gode resultater med et minimum antall komplikasjoner.

Permanente stenter er beregnet for livslang drenering av blæren og ser ut som et elastisk nettrør laget av metalltråd. Disse inkluderer: ASI titanstent. Urolume Wallstent. Ultraflex og Memotherm. Etter at stenten er installert, vokser slimhinnen i urinrøret til sin nettstruktur med påfølgende epitelisering etter 3–6 måneder. På grunn av dette er det nesten umulig å fjerne stenten etter en lang periode med stillstand.

ASI-stenten, laget av titan, er en sammenleggbar struktur med en diameter på 26 CH, som plasseres på ballongen i uretrakateteret før innsetting. Stenten installeres under røntgen- eller ultralydkontroll. Etter at ballongen er blåst opp i prostataseksjonen av urinrøret, retter den seg ut til 33 CH, noe som gjør at den er godt festet til uretraveggen.

Urolume- og Uroflex-stenter har en lignende struktur og utseende som et spiralformet metallnett. Urolume produseres i lengder fra 15 til 40 mm og har en diameter på 42 CH i rettet tilstand. Stenter av denne typen installeres under endoskopisk kontroll ved hjelp av et spesielt rør med en optisk kanal, inni hvilket stenten er i komprimert tilstand. Etter å ha valgt en posisjon med en spesiell skyver, flyttes stenten inn i urinrøret, hvor den retter seg ut og fikseres på grunn av dens elastiske egenskaper. Samtidig, hvis det oppstår en feil i posisjoneringen, er det nesten umulig å flytte stenten til en ny posisjon, noe som krever fjerning.

Memotherm-stenten er også en nettingstruktur, som imidlertid har en annen veving enn de tidligere enhetene, den er laget av nitinol. I utgangspunktet installeres den med et lignende verktøy ved hjelp av metoden beskrevet ovenfor. Hvis det er nødvendig å endre stentens posisjon, skylles den med en kald løsning, hvoretter den kan flyttes eller fjernes. Det er mulig å installere stenten igjen i avkjølt tilstand ved hjelp av endoskopisk tang. Etter oppvarming rettes stenten ut og festes i denne posisjonen til urinrørsveggen.

Basert på analysen av eksisterende metoder for behandling av prostataadenom kan man derfor si at det på urologiens nåværende utviklingsstadium ikke finnes noen ideell metode. Det imponerende arsenalet av midler som brukes i dag, gir spesialister en vanskelig oppgave når det gjelder å velge en metode som passer best til en spesifikk klinisk situasjon. Å bestemme indikasjonene for en bestemt type eksponering handler til syvende og sist om å opprettholde en balanse mellom effektiviteten og sikkerhetsnivået til den aktuelle behandlingsmetoden. I dette tilfellet er en av de avgjørende faktorene å sikre pasientens nødvendige livskvalitet.