Hippocampus

Hvis den gamle greske mytologien kalte Hippocampus for fiskenes herre, og representerte den i form av et sjømonster - en hest med en fiskehale, fikk hjernens hippocampus, som er dens viktige struktur, dette navnet på grunn av likheten i formen i aksialplanet med en uvanlig nåleformet fisk av slekten Hippocampus - en sjøhest.

Forresten, det andre navnet på den buede indre strukturen i hjernens temporallapp, gitt av anatomer på midten av 1700-tallet – Ammons horn (Cornu Ammonis), er assosiert med den egyptiske guden Amon (i gresk form – Ammon), som ble avbildet med ramshorn.

Strukturen til hippocampus og dens strukturer

Hippocampus er en kompleks struktur dypt inne i tinninglappen i hjernen, mellom dens mediale side og det nedre hornet i den laterale ventrikkelen, og danner en av veggene.

De langstrakte, sammenkoblede strukturene i hippocampus (folder av grå substans i archicortex som er foldet inn i hverandre) er plassert langs hjernens lengdeakse, én i hver av temporallappene: høyre hippocampus og kontralateral venstre hippocampus. [ 1 ]

Hos voksne varierer størrelsen på hippocampus – lengden fra forsiden til baksiden – mellom 40 og 52 mm.

Hovedstrukturene er selve hippocampus (Cornu Ammonis) og dentate gyrus (Gyrus dentatus); spesialister skiller også mellom subikulær cortex, som er et område med grå substans i hjernebarken som omgir hippocampus. [ 2 ]

Ammons horn danner en bue, hvis rostrale (fremre) del er forstørret og er definert som hodet på hippocampus, som krummer seg bakover og nedover, og danner på den mediale siden av temporallappen hippocampuskroken eller uncus (fra latin uncus - krok) - (Uncus hippocampi). Anatomisk sett er det den fremre enden av den parahippocampale gyrusen (Gyrus parahippocampi), som er krum rundt selve hippocampus og stikker ut i bunnen av det temporale (nedre) hornet i den laterale ventrikkelen.

Også i den rostrale delen er det fortykkelser i form av tre eller fire separate fremspring av de kortikale konvolusjonene, som kalles hippocampusfingrene (Digitationes hippocampi).

Den midtre delen av strukturen er definert som kroppen, og den delen av den som kalles alveus er gulvet i den laterale ventrikkelen (temporalhornet) i hjernen og er nesten helt dekket av choroid plexus, som er en kombinasjon av pia mater og ependyma (vev som kler hulrommet i ventriklene). Fibrene i den hvite substansen i alveus er samlet i fortykkede bunter i form av en frynse eller fimbria (Fimbria hippocampi), deretter passerer disse fibrene inn i hjernens fornix.

Under hippocampus finner man hovedutløpet, den øvre, flate delen av den parahippocampale gyrus, kalt subikulum. Denne strukturen er atskilt av en grunn, rudimentær sprekk eller fure i hippocampus (Sulcus hippocampalis), som er en fortsettelse av furen i corpus callosum (Sulcus corporis callosi) og går mellom den parahippocampale og dentate gyri. [ 3 ]

Den dentate gyrus i hippocampus, også kalt parahippocampus, er en trelags konkav rille atskilt fra fibrillen og subikulumet av andre riller.

Det bør også tas i betraktning at hippocampus og de tilstøtende dentate og parahippocampale gyri, subikulum og entorhinal cortex (en del av cortexen i temporallappen) danner hippocampusformasjonen - i form av en bule nederst på temporalhornet i den laterale ventrikkelen.

I denne sonen – i de mediale overflatene av begge hjernehalvdelene (Hemispherium cerebralis) – er et sett med hjernestrukturer som er en del av hjernens limbiske system lokalisert. Det limbiske systemet og hippocampus, som en av dets strukturer (sammen med amygdala, hypothalamus, basalganglier, cingulate gyrus, etc.), er forbundet ikke bare anatomisk, men også funksjonelt. [ 4 ]

Hippocampus forsynes med blod fra karene som forsyner temporallappene i hjernen, det vil si fra grenene til arteria cerebri media. I tillegg kommer blod inn i hippocampus gjennom grenene til arteria cerebri posterior og arteria choroidalis anterior. Og blodet strømmer ut gjennom temporalvenene - den fremre og bakre.

Nevroner og nevrotransmittere i hippocampus

Den heterogene cortexen i hippocampus – allocortex – er tynnere enn hjernebarken og består av et overfladisk molekylært lag (Stratum molecular), et mellomlag Stratum pyralidae (bestående av pyramideformede celler) og et dypt lag med polymorfe celler.

Avhengig av egenskapene til cellestrukturen er Ammons horn delt inn i fire forskjellige områder eller felt (de såkalte Sommer-sektorene): CA1, CA2, CA3 (selve hippocampus-området, dekket av dentate gyrus) og CA4 (i selve dentate gyrus).

Sammen danner de en nevral trisynaptisk krets (eller krets), der funksjonene for overføring av nerveimpulser utføres av hippocampus-nevroner, spesielt: eksitatoriske pyramidale nevroner i feltene CA1, CA3 og subikulum, karakteristiske for strukturene i hjernens fremre deler. Glutamatergiske pyramidale nevroner, som har dendritter (afferente prosesser) og aksoner (efferente prosesser), er hovedtypen av celler i nervevevet i hippocampus.

I tillegg finnes det stellate nevroner og granulaceller konsentrert i granulacellelaget i dentate gyrus; GABAerge internevroner – multipolare interkalære (assosiasjons-) nevroner i CA2-feltet og parahippocampus; kurvnevroner (hemmende) nevroner i CA3-feltet, samt de nylig identifiserte intermediære OLM-internevronene i CA1-regionen. [ 5 ]

Kjemiske budbringere som frigjøres fra de sekretoriske vesiklene i hovedcellene i hippocampus inn i den synaptiske kløften for å overføre nerveimpulser til målcellene – nevrotransmittere eller nevromediatorer i hippocampus (og hele det limbiske systemet) – er delt inn i eksitatoriske og hemmende. Førstnevnte inkluderer glutamat (glutaminsyre), noradrenalin (norepinefrin), acetylkolin og dopamin, sistnevnte – GABA (gamma-aminosmørsyre) og serotonin. Avhengig av hvilke nevrotransmittere som virker på de transmembrane nikotiniske (ionotrope) og muskariniske (metabotrope) reseptorene i nervekretsene i hippocampus, eksiteres eller undertrykkes aktiviteten til nevronene. [ 6 ]

Funksjoner

Hva er hippocampus i hjernen ansvarlig for, og hvilke funksjoner utfører den i sentralnervesystemet? Denne strukturen er koblet til hele hjernebarken via indirekte afferente baner som går gjennom entorhinal cortex og subiculum, og er involvert i behandlingen av kognitiv og emosjonell informasjon. Til dags dato er det mest kjente hvordan hippocampus og hukommelse er koblet sammen, og forskere finner også ut hvordan hippocampus og følelser er koblet sammen.

Nevroforskere som studerer hippocampus' funksjoner har delt den topografisk inn i den bakre eller dorsale delen og den fremre eller ventrale delen. Den bakre delen av hippocampus er ansvarlig for hukommelse og kognitive funksjoner, og den fremre delen er ansvarlig for manifestasjon av følelser. [ 7 ]

Det antas at informasjon sendes fra flere kilder via kommissurale nervefibre (kommissurer) i temporallappen til hippocampus, som den koder for og integrerer. Fra korttidshukommelsen [ 8 ] danner den langtids deklarativ hukommelse (om hendelser og fakta) på grunn av langtidspotensering, det vil si en spesiell form for nevral plastisitet – en økning i nevronal aktivitet og synaptisk styrke. Henting av informasjon om fortiden (minner) reguleres også av hippocampus. [ 9 ]

I tillegg deltar hippocampusstrukturene i konsolideringen av romlig hukommelse og formidler romlig orientering. Denne prosessen består av kognitiv kartlegging av romlig informasjon, og som et resultat av integreringen i hippocampus dannes mentale representasjoner av objekters plassering. Og for dette formålet finnes det til og med en spesiell type pyramideformede nevroner – stedsceller. Antagelig spiller de også en viktig rolle i episodisk hukommelse – de registrerer informasjon om miljøet der visse hendelser inntraff. [ 10 ]

Når det gjelder følelser, er den viktigste av de cerebrale strukturene som er direkte relatert til dem det limbiske systemet og dets integrerte del – hippocampusformasjonen. [ 11 ]

Og i denne forbindelse er det nødvendig å forklare hva hippocampus-sirkelen er. Dette er ikke en anatomisk struktur i hjernen, men den såkalte mediale limbiske kjeden eller Papez' emosjonelle sirkel. Den amerikanske nevroanatomen James Wenceslas Papez anså hypothalamus som kilden til menneskelig emosjonelt uttrykk, og la på 1930-tallet frem sitt konsept om dannelsesveien og den kortikale kontrollen av følelser og hukommelse. I tillegg til hippocampus inkluderte denne sirkelen mammillarlegemene i hypothalamus' base, den fremre kjernen i thalamus, gyrus cingulate, temporallappens cortex som omgir hippocampus, og noen andre strukturer. [ 12 ]

Ytterligere studier har avklart de funksjonelle forbindelsene til hippocampus. Spesielt amygdala (Corpus amygdaloideum), som ligger i temporallappen (foran hippocampus), har blitt anerkjent som hjernens emosjonelle sentrum, ansvarlig for den emosjonelle evalueringen av hendelser, dannelsen av følelser og å ta emosjonelle beslutninger. Som en del av det limbiske systemet fungerer hippocampus og amygdala/amygdala sammen i stressende situasjoner og når en følelse av frykt oppstår. Parahippocampus gyrus er også involvert i negative emosjonelle reaksjoner, og konsolideringen av følelsesmessig uttrykte (skumle) minner skjer i amygdalas laterale kjerner. [ 13 ]

Hypothalamus og hippocampus, som ligger i mellomhjernen, har en rekke synaptiske forbindelser, noe som bestemmer deres deltakelse i responsen på stress. Dermed kontrollerer den fremre delen av hippocampus, som gir negativ tilbakemelding, stressreaksjoner i den funksjonelle nevroendokrine aksen hypothalamus-hypofyse-binyrebark. [ 14 ]

I søken etter et svar på spørsmålet om hvordan hippocampus og syn henger sammen, har nevropsykologiske studier fastslått involveringen av parahippocampus gyrus og perirhinal cortex (en del av cortex i den mediale temporallappen) i visuell gjenkjenning av komplekse objekter og memorering av objekter.

Og hvilke forbindelser hippocampus og luktehjernen (Rhinencephalon) har, vet man nøyaktig. For det første mottar hippocampus informasjon fra luktelappen (Bulbus olfactorius) – gjennom amygdala. For det andre er hippocampuskroken (uncus) det luktesenteret i hjernebarken og kan tilskrives rhinencephalon. For det tredje inkluderer det kortikale området som er ansvarlig for luktesansen også parahippocampusgyrus, som lagrer informasjon om lukt. [ 15 ] Les mer – Luktesans

Hippocampussykdommer og deres symptomer

Eksperter anser hippocampus for å være en ganske sårbar hjernestruktur; skader på den (inkludert traumatiske hjerneskader) og tilhørende sykdommer kan forårsake ulike symptomer – nevrologiske og mentale.

Moderne nevroavbildningsmetoder bidrar til å identifisere morfometriske endringer i hippocampus (dens volum), som oppstår med hypoksisk skade og visse sykdommer i hjernen, samt med dens reduksjonsdeformasjoner.

Et viktig klinisk tegn anses å være hippocampus asymmetri, siden venstre og høyre hippocampus antagelig påvirkes ulikt med aldring. I følge noen studier spiller venstre hippocampus en viktig rolle i episodisk verbal hukommelse (talegjengivelse av minner), og høyre hippocampus spiller en viktig rolle i konsolideringen av romlig hukommelse. Ifølge målinger er forskjellen i volum hos personer over 60 år 16–18 %; med alderen øker den, og hos menn er asymmetrien mer uttalt sammenlignet med kvinner. [ 16 ]

En liten krymping av hippocampus som oppstår med alderen regnes som normal: atrofiske prosesser i den mediale temporallappen og entorhinal cortex begynner å forekomme nærmere syttiårsalderen. Men en betydelig reduksjon i størrelsen på hjernens "sjøhest" øker risikoen for å utvikle demens, hvis tidlige symptomer manifesterer seg ved korte episoder med hukommelsestap og desorientering. Les mer i artikkelen - Symptomer på demens

Reduksjonen av hippocampus er mye mer uttalt ved Alzheimers sykdom. Det er imidlertid fortsatt uklart om dette er et resultat av denne nevrodegenerative sykdommen eller tjener som en forutsetning for dens utvikling. [ 17 ]

Forskning viser at pasienter med generalisert depressiv lidelse og posttraumatisk stresslidelse har en bilateral og ensidig reduksjon i hippocampusvolum på 10–20 %. Langvarig depresjon er også ledsaget av en reduksjon eller forstyrrelse av nevrogenesen i hippocampus. [ 18 ] Ifølge nevrofysiologer skjer dette på grunn av økte nivåer av kortisol. Dette hormonet produseres og frigjøres intensivt av binyrebarken som respons på fysisk eller emosjonelt stress, og overskuddet påvirker de pyramideformede nevronene i hippocampus negativt, noe som svekker langtidshukommelsen. Det er på grunn av høye nivåer av kortisol at hippocampus reduseres hos pasienter med Itsenko-Cushings sykdom. [ 19 ], [ 20 ]

• Les også – Symptomer på stress

En reduksjon i antall eller endring av hippocampusnerveceller kan også være assosiert med inflammatoriske prosesser (nevroinflammasjon) i tinninglappen i hjernen (for eksempel ved bakteriell meningitt, ved encefalitt forårsaket av herpes simplex-virus type I eller II) og langvarig aktivering av mikroglia, hvis immunceller (makrofager) frigjør proinflammatoriske cytokiner, proteinaser og andre potensielt cytotoksiske molekyler.

Volumet av denne hjernestrukturen kan reduseres hos pasienter med hjernegliomer , siden tumorceller produserer nevrotransmitteren glutamat i det ekstracellulære rommet, hvis overskudd fører til død av hippocampale nevroner.

I tillegg har en rekke studier med MR-volummåling av hippocampus registrert reduksjon i traumatisk hjerneskade, epilepsi, mild kognitiv svikt, Parkinsons og Huntingtons sykdom, schizofreni, Downs og Turners syndrom. [ 21 ]

Utilstrekkelig ernæring av nervevevet – hippocampushypotrofi – kan ha en iskemisk etiologi etter hjerneslag; ved rusavhengighet, spesielt opioidavhengighet, observeres hypotrofi på grunn av forstyrrelser i dopaminmetabolismen av psykoaktive stoffer.

Forstyrrelser forårsaket av mangel på visse elementer påvirker trofismen i nervevevet i hele hippocampusformasjonen, noe som påvirker sentralnervesystemets funksjon negativt. Dermed er vitamin B1 eller tiamin og hippocampus knyttet sammen ved at i tilfeller av kronisk mangel på dette vitaminet forstyrres prosessene for dannelse av korttidshukommelse. Det viste seg at med en mangel på tiamin (risikoen for dette er økt hos alkoholikere) i gyrus dentatus og hippocampusfeltene CA1 og CA3, kan antallet pyramideformede nevroner og tettheten av deres afferente prosesser reduseres, noe som er grunnen til at det er svikt i overføringen av nerveimpulser. [ 22 ], [ 23 ] Langvarig tiaminmangel kan forårsake Korsakovs syndrom.

Progressiv reduksjon i volumet av nervevev med tap av nevroner – hippocampusatrofi – forekommer ved nesten de samme sykdommene, inkludert Alzheimers og Itsenko-Cushings sykdom. Risikofaktorer for utviklingen anses å være hjerte- og karsykdommer, depresjon og stresstilstander, epileptisk status, diabetes mellitus, arteriell hypertensjon, [ 24 ] fedme. Symptomer inkluderer hukommelsestap (ved Alzheimers sykdom – opp til anterograd amnesi ), [ 25 ], [ 26 ] vansker med å utføre kjente prosesser, romlig definisjon og verbal uttrykksevne. [ 27 ]

Ved forstyrrelse av den strukturelle organiseringen av celler i feltene til Ammons horn og subikulumområdet og tap av noen pyramideformede nevroner (atrofi) - med utvidelse av interstitiet og proliferasjon av gliaceller (gliose) - bestemmes sklerose av hippocampus - mesial sklerose av hippocampus, mesial temporal eller mesial temporal sklerose. Sklerose observeres hos pasienter med demens (forårsaker tap av episodisk og langtidshukommelse), og fører også til temporal epilepsi. [ 28 ] Noen ganger defineres det som limbisk temporal eller hippocampal, det vil si epilepsi av hippocampus. Utviklingen er assosiert med tap av hemmende (GABAerge) internevroner (som reduserer evnen til å filtrere afferente signaler fra entorhinal cortex og fører til hypereksitabilitet), forstyrrelse av nevrogenesen og proliferasjon av aksoner i de granulære cellene i dentate villin. Ytterligere informasjon i artikkelen - Epilepsi og epileptiske anfall - Symptomer

Som klinisk praksis viser, finnes hippocampustumorer sjelden i denne hjernestrukturen, og i de fleste tilfeller er det et gangliogliom eller en dysembryoplastisk nevroepitelial svulst - en saktevoksende godartet glioneuronal neoplasme som hovedsakelig består av gliaceller. Oftest forekommer det i barndommen og ung alder; hovedsymptomene er hodepine og vanskelige kroniske anfall som er vanskelige å behandle.

Medfødte anomalier i hippocampus

Ved slike misdannelser i hjernebarken som fokal kortikal dysplasi, hemimegalencefali (ensidig forstørrelse av hjernebarken), schizencefali (tilstedeværelsen av unormale kortikale kløfter), polymikrogyri (reduksjon av konvolusjoner), samt periventrikulær nodulær heterotopi ledsaget av anfall og visuell-romlige forstyrrelser, observeres en reduksjon i hippocampus.

Forskere har funnet unormal forstørrelse av amygdala og hippocampus i nærvær av tidlig infantilt autismesyndrom. Bilateral forstørrelse av hippocampus observeres hos barn med lissensfali i hjernen, unormal fortykkelse av konvolusjonene (pachygyri) eller med subkortikal laminær heterotopi - dobling av hjernebarken, som manifesteres i epileptiske anfall. Mer informasjon i materialene:

• Utviklingsdefekter i hjernen
• Hjernedysgenese

Hypoplasi av hippocampus og ofte av corpus callosum er assosiert med underutvikling av hjernen, og finnes hos nyfødte med alvorlig encefalopati med en mutasjon i WWOX-genet, som koder for enzymet oksidoreduktase. Denne medfødte anomalien, som fører til tidlig død, er preget av fravær av spontane bevegelser hos spedbarnet og fravær av respons på visuelle stimuli, samt anfall (som oppstår flere uker etter fødselen).

Hippocampus inversjon – en endring i dens anatomiske posisjon og form – representerer også en defekt i den intrauterine utviklingen av selve hippocampus (Cornu Ammonis), hvis dannelse fra foldene i den grå substansen i archicortex er fullført innen den 25. svangerskapsuke.

Ufullstendig hippocampusinversjon, også kjent som hippocampusmalrotasjon eller hippocampusinversjon med malrotasjon, er dannelsen av en sfærisk eller pyramideformet hippocampus, som oftest observeres i venstre temporallapp – med en reduksjon i størrelse. Morfologiske endringer i de tilstøtende sulci kan observeres. Anomalien oppdages hos pasienter med og uten anfall, med og uten andre intrakranielle defekter.

En hippocampuscyste er også en medfødt anomali – et lite hulrom fylt med cerebrospinalvæske (et utvidet perivaskulært rom begrenset av en tynn vegg) med en rund form. Resterende hippocampuscyster, synonymt med resterende sulcuscyster (Sulcus hippocampalis), dannes under ufullstendig involvering av den embryonale kløften i hippocampus under intrauterin utvikling. Den karakteristiske lokaliseringen av cyster er på siden øverst på hippocampus sulcus, mellom Cornu Ammonis og Gyrus dentatus. De manifesterer seg ikke på noen måte og oppdages oftest ved et uhell under rutinemessige MR-undersøkelser av hjernen. Ifølge noen data oppdages de hos nesten 25 % av voksne.

Hippocampus og koronaviruset

Siden spredningen av covid-19 startet, har leger bemerket glemsomhet, angst og depresjon hos mange pasienter som har blitt friske, og hører ofte klager på «hjernetåke» og økt irritabilitet.

Koronaviruset som forårsaker covid-19 er kjent for å komme inn i celler gjennom reseptorer i luktelappen (Bulbus olfactorius), noe som manifesterer seg som et symptom kjent som anosmi eller tap av luktesans.

Luktelappen er koblet til hippocampus, og ifølge forskere på nevrodegenerative sykdommer ved Alzheimerforeningen er skade på den ansvarlig for den kognitive svikten man ser hos covid-19-pasienter, spesielt problemer med korttidshukommelse.

Det kom nylig en kunngjøring om at en storstilt studie av effektene av koronaviruset på hjernen og årsakene til kognitiv nedgang snart vil starte, med forskere fra nesten fire dusin land – under teknisk veiledning og koordinering av WHO.

Les også: Koronaviruset henger igjen i hjernen selv etter bedring

Diagnose av hippocampussykdommer

De viktigste metodene for å diagnostisere sykdommer forbundet med visse skader på hippocampus-strukturene inkluderer undersøkelse av den nevropsykiske sfæren, magnetisk resonansavbildning og computertomografi av hjernen.

Leger foretrekker å visualisere hippocampus med MR: med standard T1-vektede sagittale, koronale, diffusjonsvektede aksiale bilder, T2-vektede aksiale bilder av hele hjernen og T2-vektede koronale bilder av temporallappene. For å oppdage patologiske forandringer i feltene til selve hippocampus, den dentate eller parahippocampale gyrus, brukes MR ved 3T; MR med et høyere felt kan også være nødvendig. [ 29 ]

Også utført: Doppler-ultralyd av hjernekarene, EEG – encefalografi av hjernen.

Detaljer i publikasjonene:

• Epilepsi - Diagnose
• Depressiv lidelse - Diagnose

Behandling av hippocampussykdommer

Medfødte hippocampus-avvik assosiert med underutvikling og reduksjonsdeformasjoner i hjernen kan ikke kureres: barn er dømt til funksjonshemming på grunn av kognitiv svikt av varierende alvorlighetsgrad og tilhørende atferdsforstyrrelser.

Hvordan behandle noen av sykdommene som er nevnt ovenfor, les i publikasjonene:

• Epilepsi - Behandling
• Alzheimers demens - behandling
• Nye behandlinger for Alzheimers sykdom
• Behandling av depresjon
• Vitaminer for hjernen

I tilfeller der antikonvulsiva, det vil si antiepileptika, ikke håndterer anfall ved mesial temporallapsepilepsi, [ 30 ] tyr de til siste utvei – kirurgisk behandling.

Operasjonene omfatter: hippocampektomi – fjerning av hippocampus; begrenset eller utvidet epileptogen soneektomi (reseksjon eller eksisjon av berørte strukturer); temporallobektomi med bevaring av hippocampus; selektiv reseksjon av hippocampus og amygdala (amygdalohippocampektomi). [ 31 ]

I følge utenlandsk klinisk statistikk stopper epileptiske anfall hos pasienter i 50–53 % av tilfellene etter operasjonen; 25–30 % av de opererte har anfall 3–4 ganger i året.

Hvordan trene hippocampus?

Siden hippocampus (dens dentate gyrus) er en av de få hjernestrukturene der nevrogenese eller nevral regenerering (dannelsen av nye nevroner) forekommer, kan prosessen med hukommelsesforringelse (forutsatt at den underliggende sykdommen behandles) påvirkes positivt av trening.

Aerob trening og moderat fysisk aktivitet (spesielt i alderdommen) har vist seg å fremme neuronal overlevelse og stimulere dannelsen av nye hippocampale nerveceller. Trening reduserer forresten stress og forbedrer depresjon. [ 32 ], [ 33 ]

I tillegg bidrar kognitiv stimulering, det vil si mentale øvelser, til å trene hippocampus: memorere dikt, lese, løse kryssord, spille sjakk osv.

Hvordan øke hippocampus, fordi den blir mindre i alderdommen? En metode som er bevist av forskere er fysisk trening, som øker perfusjonen i hippocampus, og dannelsen av nye celler i nervevevet er mer aktiv.

Hvordan gjenopprette hippocampus etter stress? Gjør mindfulness-meditasjon, som er en mental treningspraksis som tar sikte på å bremse ned rasende tanker, frigjøre negativitet og oppnå ro i sinn og kropp. Som resultatene av en studie fra et av de østasiatiske universitetene har vist, bidrar meditasjon til å redusere nivået av kortisol i blodet.