Klinisk diagnose av osteoartritt

Betydelige fremskritt i forståelsen av patofysiologien og utviklingen av slitasjegikt har ikke bare ført til forbedret diagnostikk av sykdommen, men også til en revurdering av metodikken og metrologien i kliniske studier av slitasjegikt. Klinisk diagnostikk av slitasjegikt er vanskelig. Dette skyldes en rekke faktorer:

• ofte asymptomatisk sykdom,
• dissosiasjon mellom radiologisk bilde og klinisk manifestasjon,
• hyppige avvik mellom artroskopi- og radiografidata av de berørte leddene,
• mangelen på pålitelige biologiske markører for bruskmetabolisme som gjenspeiler utviklingen av slitasjegikt og har prognostisk verdi,
• individuelle vurderingskriterier for hver lokalisasjon av artrose (hender, knær, hofteledd osv.), men samlet sett er de ikke egnet for den generaliserte formen for artrose.

På grunn av fremveksten av nye legemidler for behandling av slitasjegikt på legemiddelmarkedet og et stort antall publikasjoner med resultater fra kontrollerte studier, ble det nødvendig å utvikle enhetlige kriterier for effektivitet. Listen over indikatorer som kan inkluderes i protokollen for en klinisk studie av slitasjegikt er ganske lang. Disse indikatorene kan betinget deles inn i: subjektive (indikatorer på smerte, funksjonsevne, livskvalitet) og objektive - karakterisering av sykdomsprogresjonen (i henhold til røntgen, MR, artroskopi, ultralyd, radioisotopskanning; biologiske markører).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Smerte

Oftest brukes den visuelle smerteskalaen (Huskisson VAS) og Likert-skalaen til å vurdere smerte hos pasienter med slitasjegikt. Resultatene fra en rekke studier har vist at de har et høyt informasjonsinnhold. Den første er en vertikal eller horisontal linje som er 10 cm lang (0 cm - ingen smerte, 10 cm - maksimal smerte), den andre er den samme linjen, hvor "smertepoeng" fra 0 (ingen smerte) til 5 (maksimal smerte) er plottet. Varianter av "klassiske" analoge skalaer - kromatisk analog skala og andre - brukes sjelden i kliniske studier av slitasjegikt. Siden smerte er et subjektivt symptom, bør alvorlighetsgraden på den aktuelle skalaen noteres av pasienten selv.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Morgenstivhet

Morgenstivhet hos pasienter med slitasjegikt er et inkonstant symptom; sammenlignet med pasienter med revmatoid artritt er varigheten betydelig kortere (ikke mer enn 30 minutter). Derfor er det av mindre betydning for å vurdere statusen til en pasient med slitasjegikt enn for eksempel leddsmerter. N. Bellamy og WW Buchanan (1986) ba pasienter med slitasjegikt om å vurdere viktigheten av dette symptomet selv. De fleste pasienter anså morgenstivhet som et moderat viktig symptom. Gitt den korte varigheten av dette symptomet, er det tilrådelig å vurdere alvorlighetsgraden snarere enn varigheten (i motsetning til revmatoid artritt). For å lette vurderingen er analoge skalaer tilpasset for morgenstivhetsindikatoren.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Tid til å reise 50 fot

Denne indikatoren er kun anvendelig i studier av pasienter med slitasjegikt i leddene i underekstremitetene. Resultatene fra studien utført av N. Bellamy og WW. Buchanan (1984) viste at selv hos pasienter med gonartrose og koksartrose er denne indikatoren lite informasjonsrik, derfor er bruken av 50-fots gangtidsindikatoren i kliniske studier av pasienter med slitasjegikt tvilsom.

Tid for å gå i trapper

I likhet med den forrige, er indikatoren for trappetid kun aktuelt ved leddskade i underekstremitetene. Det er ingen definerte standarder for dette (for eksempel nødvendig antall trinn). I tillegg kan en rekke samtidige sykdommer ( hjerte- og karsykdommer, sykdommer i nervesystemet ) påvirke ytelsen til denne testen betydelig. Derfor er det også upassende å bruke indikatoren for trappetid ved slitasjegikt.

Bestemme bevegelsesområdet

Bestemmelse av bevegelsesomfanget hos pasienter med slitasjegikt gjelder kun for kneleddet. Begrenset bevegelsesomfang i kneleddet kan ikke bare gjenspeile endringer i leddbrusken, men også i leddkapselen, periartikulære muskler og ligamentapparatet. Når lemmet er bøyd i kneleddet, endres den relative posisjonen til femur- og tibiaaksene på en slik måte at en standard mekanisk goniometer ikke vil kunne måle vinkelen korrekt. Imidlertid kan en riktig trent spesialist korrekt måle fleksjons- og ekstensjonsvinklene i kneleddet, og i så fall kan denne testen inkluderes i studieprotokollen. Det bør bemerkes at kliniske studier har funnet en statistisk signifikant forskjell i bevegelsesomfanget i kneleddet mellom pasienter som får aktiv behandling (NSAIDs) og placebo.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Avstand mellom anklene

Avstand mellom ankler med maksimal abduksjon av underekstremiteter. Denne testen, som karakteriserer adduksjonsområdet i hofteleddet, kan være ganske informativ hvis den utføres av en dyktig spesialist. Dens informativitet har blitt vist i studier av effektiviteten til NSAIDs hos pasienter med koksartrose. Imidlertid, som andre indikatorer på leddgeometri, anbefales ikke denne testen til bruk i kliniske studier.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Avstanden mellom femurenes mediale kondyler

Avstanden mellom femurkondylenes mediale kondyler med maksimal abduksjon av underekstremitetene er en mangesidig test som karakteriserer volumene av adduksjon og utadrotasjon i hofteleddene og volumet av fleksjon i kneleddene. Den kan bare være informativ hvis den utføres av en trent spesialist. I likhet med den forrige ble informativiteten til denne indikatoren demonstrert i en klinisk studie av bruk av NSAIDs ved slitasjegikt. Behovet for å inkludere denne testen i studieprotokollen er tvilsomt.

Doyle-indeksen

Doyle-indeksen er en tilpasset Ritchie-indeks utviklet spesielt for revmatoid artritt og slitasjegikt. Testmetoden inkluderer en vurdering av leddfølsomheten ved palpasjon, under bevegelser og en vurdering av leddhevelse ved hjelp av et poengsystem. Av ukjente årsaker vekket den ikke interesse blant revmatologer; ingen har fastslått dens informativitet. Det er mulig at Doyle-indeksen etter ytterligere studier vil bli anbefalt for inkludering i protokollen for kliniske studier av pasienter med generalisert slitasjegikt.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Evaluering av hevelse i ledd

Evaluering av leddhevelse virker kontroversiell, siden det hos pasienter med slitasjegikt ikke bare kan være forårsaket av hevelse i bløtvev, men også av beinvekst. I det første tilfellet kan dynamikken i de tilsvarende indikatorene forventes mot bakgrunnen av behandlingen, i det andre - nei. Til tross for at måling av leddomkretsen i centimeter var inkludert i protokollen til flere studier, er informativiteten til denne testen begrenset og avhenger av forskerens treningsnivå. Måling av omkretsen er kun anvendelig for kneledd og ledd i hendene. I det første tilfellet kan et standard centimeterbånd brukes, i det andre - spesielle plast- eller treringer i forskjellige størrelser. Selv i kliniske studier, der erfaringen med å bruke denne testen er mye større, er den sjelden inkludert i forskningsprotokollen.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vurdering av håndleddsstyrke

Vurdering av håndleddsstyrke ved hjelp av et pneumatisk dynamometer er sjelden inkludert i forskningsprotokoller for slitasjegikt, sannsynligvis fordi disse studiene sjelden fokuserer på håndslitasjegikt. Denne testen bør absolutt utføres av en trent undersøker. Ved å klype dynamometeret med første og andre finger kan det første karpometakarpale leddet i hånden til en pasient med slitasjegikt vurderes separat. Vanskeligheten med å tolke dynamikken til håndleddsstyrkeindikatoren reduserer verdien av testen for klinisk forskning.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Forbruk av smertestillende midler

Ved vurdering av effektiviteten av symptomatiske legemidler som brukes i behandlingen av slitasjegikt, er hovedkriteriet leddsmerter. I slike tilfeller brukes en indikator på smertestillende inntak for ytterligere vurdering av dynamikken i smertesyndromet. Paracetamol brukes vanligvis til dette. Sammen med legemidlet som studeres, anbefales pasienten å ta paracetamol om nødvendig under studien med obligatorisk utfylling av en spesialdesignet dagbok. For ytterligere vurdering av effekten på smerte av legemidler som ikke er symptomatiske (for eksempel kondroprotektorer), kan NSAIDs brukes i stedet for paracetamol med påfølgende omregning av dosen som tas til ekvivalenten av diklofenak. Gitt den høyere forekomsten av bivirkninger ved forskrivning av NSAIDs, bør paracetamol fortsatt foretrekkes. For å objektivisere regnskapsføringen av smertestillende midler utvikles spesielle beholdere med en mikrochip plassert i lokket, som registrerer antall ganger beholderen åpnes.

Doser av NSAIDs tilsvarende 150 mg diklofenak (Anbefalinger fra det franske helsedepartementet for gjennomføring av kliniske studier av slitasjegikt)

NSAIDs	Dose tilsvarende 150 mg diklofenak, mg
Naproksen	1100
Ibuprofen	2400
Indometacin	100
Flurbiprofen	300
Ketoprofen	300
Piroksikam	20

[ 35 ], [ 36 ]

Totalvurdering

Denne metoden kan brukes til å evaluere:

• behandlingseffektivitet,
• toleranse av behandlingen,
• pasientens funksjonelle kapasitet,
• alvorlighetsgraden av smertesyndrom.

De tre første punktene vurderes uavhengig av legen og pasienten, det siste - kun av pasienten. Vanligvis utføres den samlede vurderingen ved hjelp av et poengsystem.

[ 37 ], [ 38 ]

Helsevurdering

Metoder for å vurdere helsen til pasienter med slitasjegikt kan deles inn i spesifikke og generiske. Denne inndelingen er noe kunstig, men den lar oss skille mellom metoder som brukes for alle ledd samtidig (spesifikke) og for individuelle leddgrupper (generiske).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

WOMAC-indeksen (indeks for slitasjegikt ved universitetene i Vest-Ontario og McMaster)

WOMAC-testen er et spørreskjema som pasienten selv må fylle ut. Det består av 24 spørsmål som karakteriserer alvorlighetsgraden av smerte (5 spørsmål), stivhet (2 spørsmål) og funksjonsevne (17 spørsmål) hos pasienter med gonartrose og koksartrose. Det tar 5–7 minutter å fullføre WOMAC-spørreskjemaet. WOMAC-indeksen er en svært informativ indikator som kan brukes til å vurdere effektiviteten av medikamentell og ikke-medikamentell (kirurgisk, fysioterapeutisk) behandling.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Algofunksjonelle indekser (AFI) til Lequesne

M. Lequesne utviklet to AFI – for slitasjegikt i kne- og hofteledd. Lequesne-tester er også spørreskjemaer som pasienten selv må fylle ut, spørsmålene er delt inn i tre grupper – smerte eller ubehag, maksimal gangdistanse og daglig aktivitet. Spørsmålet om pasientens seksuelle sfære, som forfatteren inkluderte i spørreskjemaet for koksartrose, er ikke nødvendig for å studere effekten av antirevmatiske legemidler. Lequesne-indeksene ble anbefalt av EULAR som et effektivitetskriterium for å gjennomføre kliniske studier hos pasienter med slitasjegikt (WHO, 1985), og sammen med WOMAC-indeksen – for å vurdere effekten av de såkalte langsomtvirkende legemidlene (SADOA). Statistisk sett er informativiteten og påliteligheten til WOMAC- og Lequesne-indeksene den samme.

Dreisers algofunksjonelle indeks

Dreiser Algofunctional Index ble utviklet spesielt for kliniske studier av artrose i håndleddene og er et spørreskjema med ti spørsmål. Ni av ti spørsmål gjelder funksjonen til håndleddene, og det tiende (hvor villig pasienten reagerer på et håndtrykk) gjenspeiler snarere alvorlighetsgraden av smertesyndromet. Dreiser-indeksen er en relativt ny og lite studert test, så inntil dens informativitet og pålitelighet er bestemt, er det bedre å ikke inkludere den i studieprotokollen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Spørreskjema for helsevurdering

Helsevurderingsspørreskjemaet (HAQ) ble utviklet ved Stanford University av JF Fries et al. (1980), og det er derfor det også har et annet navn – Stanford-spørreskjemaet. Spørreskjemaet er enkelt å bruke og kan fylles ut av pasienten i løpet av 5–8 minutter uten inngripen fra en lege. Spørsmålene i spørreskjemaet er delt inn i to kategorier: egenomsorg (påkledning, stå opp av sengen, personlig hygiene osv.) og bevegelse. Spørreskjemaet er informativt og pålitelig, og det anbefales å bruke det til å vurdere helsen til en pasient med generalisert artrose.

[ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ]

MÅL

AIMS (Arthritis Impact Measurement Scale) ble utviklet av RF Meenan et al. (1980). 46 spørsmål i AIMS-spørreskjemaet er delt inn i 9 kategorier - mobilitet, fysisk aktivitet, fingerferdighet, sosial rolle, sosial aktivitet, dagligliv, smerte, depresjon, angst. G. Griffiths et al. gjennomførte en sammenlignende studie av WOMAC-, HAQ- og AIMS-spørreskjemaene og fant noen fordeler med det første. Forfatterne anbefaler å bruke WOMAC-spørreskjemaet i studier av kne- og/eller hofteartrose, og HAQ- og AIMS-spørreskjemaene - i studier av generalisert artrose.

[ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

FSI

FSI (Functional Status Index) ble utviklet av AM Jette, OL Deniston (1978) som en del av pilotprosjektet for geriatrisk artritt. Det finnes to versjoner av FSI: den "klassiske" versjonen, som består av 45 spørsmål klassifisert i tre kategorier (avhengighet, smerte, daglige aktiviteter), som tar 60–90 minutter å fullføre, og den forkortede (reviderte) versjonen, som består av 18 spørsmål gruppert i 5 grupper (generell mobilitet, håndmobilitet, egenomsorg, husarbeid, mellommenneskelige kontakter), som tar 20–30 minutter å fullføre. Et spesielt trekk ved FSI er den obligatoriske deltakelsen fra intervjueren (lege, forsker) når spørreskjemaet fylles ut. FSI kan brukes i kliniske studier hos pasienter med generalisert artrose, selv om HAQ og AIMS fortsatt bør prioriteres.

[ 63 ]

Metoder for å vurdere livskvalitet

Flere metoder for å vurdere livskvalitet er utviklet til dags dato. Fire av dem kan brukes i kliniske studier av pasienter med slitasjegikt: Short Form-36 (SF-36) Health Status Questionnaire, EuroQol, Health Utilities Index og Nottingham Health Profile.

Helsestatusspørreskjemaet Short Form-36 (SF-36) består av 36 spørsmål som pasienten skal fylle ut på 5 minutter. SF-36 og EuroQol-spørreskjemaet nedenfor er utformet slik at de kan fylles ut av en intervjuer over telefon eller sendes til pasienter per post.

EuroQol (European Quality of Life Questionnaire) består av to deler – selve spørreskjemaet med 5 spørsmål og VAS, hvor pasienten evaluerer helsen sin.

Spørreskjemaet Health Utilities Index ble utviklet spesielt for pasienter med ondartede svulster. Spørsmålene i spørreskjemaet dekker 8 trekk: syn, hørsel, tale, mobilitet, fingerferdighet, kognitiv evne, smerte og ubehag, følelser. Dette spørreskjemaet brukes svært sjelden til å vurdere livskvaliteten til pasienter med revmatisk profil. Vanligvis foretrekkes SF-36, sjeldnere EuroQol.

Spørreskjemaet Nottingham Health Profile inneholder 38 elementer fordelt på 6 deler: mobilitet, smerte, søvn, sosial isolasjon, emosjonelle reaksjoner, aktivitetsnivå. Pasienten kan også fylle ut dette spørreskjemaet selvstendig. I likhet med det forrige spørreskjemaet brukes Nottingham Health Profile ekstremt sjelden i revmatologi.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ]

Visualiseringsmetoder

Til dags dato har ikke kondrobeskyttende egenskaper, definert som «... evnen til å bremse, stoppe eller reversere den degenerative prosessen i hyalinbrusk hos pasienter med slitasjegikt», blitt bevist for noen medisinske stoffer. Dette skyldes i stor grad at spørsmålet om metoden for å identifisere fenomenet kondrobeskyttelse og mulighetene for radiografi eller alternative metoder (artroskopi, MR) i denne forbindelse ennå ikke har blitt diskutert mye.

Røntgen

I de senere årene har det dukket opp et stort antall publikasjoner om radiografi av ledd rammet av slitasjegikt. Skyteteknikker har blitt forbedret, og det har dukket opp mange kvantitative (måling av bredden på leddrommet) og semi-kvantitative (vurdering i punkter, grader) metoder for vurdering av røntgenbilder hos pasienter med slitasjegikt. Når man gjennomfører store kontrollerte studier, er radiografi den mest foretrukne visualiseringsmetoden, som indirekte kan karakterisere dynamikken i morfologiske endringer i vevet i et ledd rammet av slitasjegikt.

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

MR

Bruken av MR i kontrollerte studier av slitasjegikt er begrenset av høye kostnader og lav tilgjengelighet. Dessuten finnes det bevis for kun delvis samsvar mellom leddbruskskader oppdaget ved MR og artroskopi. L. Pilch et al. (1994) fant feil i dataprogramvaren som brukes til volumetriske studier av leddbrusk ved slitasjegikt. Dermed er det nødvendig med videre studier av MRs muligheter i kliniske studier av pasienter med slitasjegikt.

[ 71 ], [ 72 ]

Scintigrafi

P. Dieppe et al. (1993) bekreftet scintigrafis evne til å forutsi innsnevring av leddspalten ved slitasjegikt. Imidlertid er dens rolle i å vurdere dynamikken i morfologiske endringer i vevet i berørte ledd under kliniske studier fortsatt tvilsom.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultralyd

SL Myers et al. (1995) viste in vitro at høyfrekvent ultralyd gir nøyaktig måling av tykkelsen på menneskelig leddbrusk og produserer et nøyaktig bilde av overflaten. I tillegg er ultralyd en relativt tilgjengelig metode som ikke involverer strålingseksponering. Imidlertid er det ikke bevist at det er mulig å bestemme de kondrobeskyttende egenskapene til legemidler ved hjelp av ultralyd. Ytterligere studier av ultralydens evner på dette området er nødvendig.

Artroskopi

Artroskopi gir den mest pålitelige informasjonen om tilstanden til leddbrusk og vev i leddhulen. Et stort antall vurderingssystemer for kondroskopi er utviklet. Til tross for dette begrenser metodens høye invasivitet bruken i kliniske studier sterkt.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ], [ 82 ]