Pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon (pulmonal arteriell hypertensjon) er en økning i trykket i lungearteriesystemet, som kan skyldes økt motstand i lungekarsystemet eller en betydelig økning i volumet av pulmonal blodstrøm. Denne patologien er sekundær i de fleste tilfeller; når årsaken er ukjent, kalles den primær. Ved primær pulmonal hypertensjon innsnevres lungekarene, hypertrofi og fibrose.

Pulmonal hypertensjon resulterer i overbelastning og svikt i høyre ventrikkel. Symptomer på pulmonal hypertensjon inkluderer tretthet, kortpustethet ved anstrengelse, og noen ganger ubehag i brystet og besvimelse. Diagnosen stilles ved å måle lungearterietrykket. Behandling av pulmonal hypertensjon inkluderer vasodilatorer og, i noen alvorlige tilfeller, lungetransplantasjon. Prognosen er generelt dårlig med mindre en behandlingsbar årsak identifiseres.

Normalt er trykket i lungearterien:

• systolisk - 23–26 mm Hg
• diastolisk - 7–9 mm Hg
• gjennomsnittlig -12–15 mm Hg

I følge WHOs anbefalinger er den øvre grensen for normen for systolisk trykk i lungearterien 30 mm Hg, diastolisk - 15 mm Hg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fører til pulmonal hypertensjon

Pulmonal hypertensjon oppstår når gjennomsnittlig pulmonal arterietrykk er > 25 mmHg i hvile eller > 35 mmHg under trening. Mange tilstander og medisiner forårsaker pulmonal hypertensjon. Primær pulmonal hypertensjon er pulmonal hypertensjon i fravær av slike årsaker. Utfallet kan imidlertid være likt. Primær pulmonal hypertensjon er sjelden, med en forekomst på 1 til 2 personer per million.

Primær pulmonal hypertensjon rammer kvinner dobbelt så ofte som menn. Gjennomsnittsalderen ved diagnose er 35 år. Sykdommen kan være familiær eller sporadisk; sporadiske tilfeller er omtrent 10 ganger mer vanlige. De fleste familiære tilfeller har mutasjoner i genet for benmorfogenetisk proteinreseptor type 2 (BMPR2), et medlem av TGF-beta-reseptorfamilien. Omtrent 20 % av sporadiske tilfeller har også BMPR2-mutasjoner. Mange personer med primær pulmonal hypertensjon har forhøyede nivåer av angioprotein 1; angioprotein 1 ser ut til å nedregulere BMPR1A, et BMPR2-relatert protein, og kan stimulere serotoninproduksjon og proliferasjon av glatte muskelceller i endotelceller. Andre mulige tilknyttede faktorer inkluderer forstyrrelser i serotonintransport og human herpesvirus 8-infeksjon.

Primær pulmonal hypertensjon kjennetegnes av variabel vasokonstriksjon, hypertrofi av glatt muskulatur og ombygging av karveggen. Vasokonstriksjon antas å skyldes økt tromboksan- og endotelin 1-aktivitet (vasokonstriktorer) på den ene siden, og redusert prostacyklin- og nitrogenoksidaktivitet (vasodilatorer) på den andre. Økt pulmonalt vaskulært trykk, som oppstår på grunn av vaskulær obstruksjon, forverrer endotelskade. Skade aktiverer koagulasjon på intimaoverflaten, noe som kan forverre hypertensjonen. Dette kan også forenkles av trombotisk koagulopati på grunn av økte nivåer av plasminogenaktivatorhemmer type 1 og fibrinopeptid A og redusert aktivitet av vevsplasminogenaktivator. Fokal koagulasjon på endoteloverflaten bør ikke forveksles med kronisk tromboembolisk pulmonal arteriell hypertensjon, som er forårsaket av organisert pulmonal tromboembolisme.

Til syvende og sist fører primær pulmonal hypertensjon hos de fleste pasienter til høyre ventrikkelhypertrofi med utvidelse og høyre ventrikkelsvikt.

Årsakene til pulmonal hypertensjon presenteres i klassifiseringen.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Etiologisk klassifisering av pulmonal hypertensjon

Venstre ventrikkelsvikt

1. Iskemisk hjertesykdom.
2. Arteriell hypertensjon.
3. Aortaklaffdefekter, koarktasjon av aorta.
4. Mitralinsuffisiens.
5. Kardiomyopati.
6. Myokarditt.

Økt trykk i venstre atrium

1. Mitralstenose.
2. Tumor eller trombose i venstre atrium.
3. Triatrialt hjerte, supravalvulær mitralannulus.

Obstruksjon av lungevenen

1. Mediastinal fibrose.
2. Pulmonal venøs trombose.

Parenkymatøse lungesykdommer

1. Kroniske obstruktive lungesykdommer.
2. Interstitielle lungesykdommer (disseminerte prosesser i lungene).
3. Akutt alvorlig lungeskade:
   • voksen respiratorisk distresssyndrom;
   • alvorlig diffus pneumonitt.

Sykdommer i lungearteriesystemet

1. Primær pulmonal hypertensjon.
2. Tilbakevendende eller massiv lungeemboli.
3. In situ trombose i lungearterien.
4. Systemisk vaskulitt.
5. Distal pulmonalarteriestenose.
6. Økt blodstrøm i lungene:
   • medfødt hjertefeil med venstre-til-høyre shunting (ventrikulær septumdefekt, atrieseptumdefekt);
   • åpen arteriell ductus.
7. Medikament- og matindusert pulmonal hypertensjon.

Pulmonal hypertensjon hos nyfødte

1. Bevart føtal sirkulasjon.
2. Hyalinmembransykdom.
3. Diafragmatisk brokk.
4. Mekoniumaspirasjon.

Hypoksi og/eller hyperkapni

1. Bor i høyfjellsområder.
2. Obstruksjon av øvre luftveier:
   • forstørrede mandler;
   • obstruktiv søvnapnésyndrom.
3. Overvektig hypoventilasjonssyndrom (Pickwicks syndrom).
4. Primær alveolær hypoventilasjon.

Mange forfattere anser det som passende å klassifisere pulmonal hypertensjon avhengig av utviklingstidspunktet og å skille mellom akutte og kroniske former.

Årsaker til akutt pulmonal hypertensjon

1. PE eller trombose in situ i lungearteriesystemet.
2. Akutt venstre ventrikkelsvikt av enhver opprinnelse.
3. Astmatisk status.
4. Respiratorisk distress syndrom.

Årsaker til kronisk pulmonal hypertensjon

1. Økt pulmonal blodstrøm.
   1. Ventrikulær septumdefekt.
   2. Atrial septumdefekt.
   3. Åpen ductus arteriosus.
2. Økt trykk i venstre atrium.
   1. Mitralventildefekter.
   2. Myxom eller trombe i venstre atrium.
   3. Kronisk venstre ventrikkelsvikt av enhver opprinnelse.
3. Økt motstand i lungearteriesystemet.
   1. Hypoksisk genese (kronisk obstruktiv lungesykdom, høyhøydehypoksi, hypoventilasjonssyndrom).
   2. Obstruktiv genese (tilbakevendende lungeemboli, påvirkning av farmakologiske midler, primær pulmonal hypertensjon, diffuse bindevevssykdommer, systemisk vaskulitt, venookklusiv sykdom).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Symptomer pulmonal hypertensjon

De første kliniske symptomene på pulmonal hypertensjon oppstår når blodtrykket i lungearterien øker med 2 ganger eller mer sammenlignet med normen.

De viktigste subjektive manifestasjonene av pulmonal hypertensjon er praktisk talt de samme i alle etiologiske former for dette syndromet. Pasienter er bekymret for:

• kortpustethet (den tidligste og vanligste klagen hos pasienter) først under fysisk anstrengelse, og senere i hvile;
• svakhet, økt tretthet;
• besvimelse (forårsaket av hypoksi i hjernen, mest typisk for primær pulmonal hypertensjon);
• smerter i hjerteområdet av konstant natur (hos 10–50 % av pasientene, uavhengig av etiologien til pulmonal hypertensjon); forårsaket av relativ koronar insuffisiens på grunn av alvorlig hypertrofi av myokardiet i høyre ventrikkel;
• hemoptyse er et vanlig symptom på pulmonal hypertensjon, spesielt med en betydelig økning i trykk i lungearterien;
• heshet i stemmen (observert hos 6–8 % av pasientene og forårsaket av kompresjon av venstre tilbakefallsnerve av en betydelig utvidet lungearterie);
• smerter i leverområdet og hevelse i føtter og leggbein (disse symptomene oppstår ved utvikling av pulmonal hjertesvikt hos pasienter med pulmonal hypertensjon).

Progressiv dyspné ved anstrengelse og lett utmattelse er tilstede i nesten alle tilfeller. Dyspné kan være ledsaget av atypisk brystubehag og svimmelhet eller ørhet ved anstrengelse. Disse symptomene på pulmonal hypertensjon er primært forårsaket av utilstrekkelig hjerteminuttvolum. Raynauds fenomen forekommer hos omtrent 10 % av pasienter med primær pulmonal hypertensjon, hvorav 99 % er kvinner. Hemoptyse er sjelden, men kan være dødelig; dysfoni på grunn av kompresjon av larynxnerven tilbakegående av en forstørret lungearterie (Ortners syndrom) er også sjelden.

I avanserte tilfeller kan symptomer på pulmonal hypertensjon inkludere høyre ventrikkels hiv, diffus andre hjertelyd (S2) med forsterket pulmonal komponent av S (P), klikk ved pulmonal ejeksjon, høyre ventrikkels tredje hjertelyd (S3) og jugular venøs distensjon. Leverkongessjon og perifert ødem er vanlig i avanserte stadier.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Portopulmonal hypertensjon

Portopulmonal hypertensjon er alvorlig pulmonal arteriell hypertensjon med portal hypertensjon hos pasienter uten sekundære årsaker.

Pulmonal hypertensjon forekommer hos pasienter med en rekke tilstander som resulterer i portal hypertensjon med eller uten skrumplever. Portopulmonal hypertensjon er mindre vanlig enn hepatopulmonalt syndrom hos pasienter med kronisk leversykdom (3,5–12 %).

De første symptomene er kortpustethet og tretthet, og brystsmerter og hemoptyse kan også forekomme. Pasienter har fysiske funn og EKG-forandringer som er karakteristiske for pulmonal hypertensjon; tegn på cor pulmonale (jugular venøs pulsering, ødem) kan utvikle seg. Trikuspidal regurgitasjon er vanlig. Diagnosen mistenkes på grunnlag av ekkokardiografi og bekreftes ved høyre hjertekateterisering.

Behandling - behandling av primær pulmonal hypertensjon, unntatt hepatotoksiske legemidler. Hos noen pasienter er vasodilatorbehandling effektiv. Resultatet bestemmes av den underliggende leverpatologien. Portopulmonal hypertensjon er en relativ kontraindikasjon for levertransplantasjon på grunn av økt risiko for komplikasjoner og dødelighet. Etter transplantasjon opplever noen pasienter med moderat pulmonal hypertensjon reversering av patologien.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostikk pulmonal hypertensjon

En objektiv undersøkelse avslører cyanose, og ved langvarig pulmonal hypertensjon får fingrenes distale falanger formen av «trommestikker», og neglene får utseendet av «urglass».

Auskultasjon av hjertet avslører karakteristiske tegn på pulmonal hypertensjon - aksentuering (ofte splitting) av andre tonus over a.pulmonalis; systolisk bilyd over regionen av xiphoid-prosessen, økende ved innånding (Rivero-Corvallo-symptom) - et tegn på relativ insuffisiens av trikuspidalklaffen, dannet i forbindelse med uttalt hypertrofi av myokardiet i høyre ventrikkel; i senere stadier av pulmonal hypertensjon kan diastolisk bilyd oppdages i det andre interkostalrommet til venstre (over a.pulmonalis), forårsaket av relativ insuffisiens av lungearterieklaffen med dens betydelige utvidelse (Graham-Still-bilyd).

Hjerteslag viser vanligvis ikke symptomer som er patognomoniske for pulmonal hypertensjon. I sjeldne tilfeller er det mulig å oppdage en utvidelse av grensen for vaskulær sløvhet i det andre interkostalrommet til venstre (på grunn av utvidelse av lungearterien) og en forskyvning av den høyre hjertets grense utover fra den høyre parasternale linjen på grunn av hypertrofi av myokardiet i høyre ventrikkel .

Patognomoniske tegn på pulmonal hypertensjon er: hypertrofi av høyre ventrikkel og høyre atrium, samt tegn som indikerer en økning i trykk i lungearterien.

For å oppdage disse symptomene brukes følgende: røntgen av thorax, EKG, ekkokardiografi, kateterisering av høyre hjerte med trykkmåling i høyre atrium, høyre ventrikkel og pulmonalarteriestamme. Ved kateterisering av høyre hjerte anbefales det også å bestemme pulmonalt kapillærtrykk eller pulmonalarteriekiletrykk, som gjenspeiler trykknivået i venstre atrium. Kiletrykket i pulmonalarterien øker hos pasienter med hjertesykdom og venstre ventrikkelsvikt.

For å identifisere årsakene til pulmonal hypertensjon er det ofte nødvendig å bruke andre undersøkelsesmetoder, som røntgen og computertomografi av lungene, ventilasjons-perfusjonsradionuklidscintigrafi av lungene, angiopulmonografi. Bruken av disse metodene lar oss bestemme patologien til parenkymet og det vaskulære systemet i lungene. I noen tilfeller er det nødvendig å ty til lungebiopsi (for å diagnostisere diffuse interstitielle lungesykdommer, pulmonal veno-okklusiv sykdom, pulmonal kapillær granulomatose, etc.).

I det kliniske bildet av pulmonal hjertesykdom kan hypertensive kriser i lungearteriesystemet observeres. De viktigste kliniske manifestasjonene av krisen er:

• plutselig kvelning (forekommer oftest om kvelden eller om natten);
• kraftig hoste, noen ganger med sputum blandet med blod;
• ortopné;
• alvorlig generell cyanose;
• opphisselse er mulig;
• pulsen er hyppig og svak;
• uttalt pulsering av a.pulmonalis i det andre interkostalrommet;
• utbuling av conus a.pulmonalis (ved perkusjon manifesteres det ved utvidelse av vaskulær sløvhet i det andre interkostalrommet til venstre);
• pulsering av høyre ventrikkel i epigastriumet;
• aksent av den andre tonen på a.pulmonalis;
• hevelse og pulsering av halsvenene;
• utseendet av vegetative reaksjoner i form av urina spastic (frigjøring av en stor mengde lett urin med lav tetthet), ufrivillig avføring etter krisens slutt;
• utseendet til Plesh-refleksen (hepatojugulær refleks).

Diagnosen primær pulmonal hypertensjon mistenkes hos pasienter med betydelig dyspné ved anstrengelse i fravær av andre sykdommer som kan forårsake pulmonal hypertensjon i sykehistorien.

Pasientene gjennomgår først røntgen av brystet, spirometri og EKG for å identifisere mer vanlige årsaker til dyspné, etterfulgt av Doppler-ekkokardiografi for å måle trykk i høyre ventrikkel og pulmonale arterier og for å identifisere mulige anatomiske avvik som forårsaker sekundær pulmonal hypertensjon.

Det vanligste radiografiske funnet ved primær pulmonal hypertensjon er utvidede hilarer med markert perifer innsnevring («klippet»). Spirometri og lungevolum kan være normal eller vise mild restriksjon, men diffusjonskapasiteten for karbonmonoksid (DL) er vanligvis redusert. Vanlige EKG-forandringer inkluderer høyre akseavvik, R > S i V; SQ T-bølger og toppede P-bølger.

Ytterligere undersøkelser utføres for å diagnostisere sekundære årsaker som ikke er klinisk tydelige. Disse inkluderer ventilasjons-perfusjonsskanning for å oppdage tromboembolisk sykdom; lungefunksjonstester for å identifisere obstruktiv eller restriktiv lungesykdom; og serologiske tester for å bekrefte eller utelukke revmatiske sykdommer. Kronisk tromboembolisk pulmonal arteriell hypertensjon foreslås ved CT eller lungeskanning og diagnostiseres ved arteriografi. Andre undersøkelser, som HIV-testing, leverfunksjonstester og polysomnografi, utføres i passende kliniske situasjoner.

Hvis den første evalueringen ikke avdekker noen tilstander assosiert med sekundær pulmonal hypertensjon, bør pulmonalarteriekateterisering utføres for å måle trykk i høyre hjerte og pulmonalarterie, pulmonalt kapillært kiletrykk og hjerteminuttvolum. Høyre atrieseptumdefekt bør utelukkes ved å måle O2- _metningen. Primær pulmonal hypertensjon er definert som et gjennomsnittlig pulmonalarterietrykk større enn 25 mm Hg i fravær av mulige årsaker. Imidlertid har de fleste pasienter med primær pulmonal hypertensjon betydelig høyere trykk (f.eks. 60 mm Hg). Vasodilatatorer (f.eks. inhalert nitrogenoksid, intravenøs epoprostenol, adenosin) brukes ofte under prosedyren. Reduksjonen i høyre ventrikkeltrykk som respons på disse legemidlene bidrar til å veilede valg av legemiddel. Biopsi var en gang mye brukt, men anbefales ikke lenger på grunn av høy sykelighet og dødelighet.

Hvis en pasient får diagnosen primær pulmonal hypertensjon, undersøkes familiehistorien for å identifisere mulig genetisk overføring, noe som indikeres av tilfeller av for tidlig død hos relativt friske personer i familien. Ved familiær primær pulmonal hypertensjon er genetisk veiledning nødvendig for å informere familiemedlemmer om risikoen for sykdommen (omtrent 20 %) og for å anbefale dem å gjennomgå screening (ekkokardiografi). I fremtiden kan testing for mutasjoner i BMPR2-genet ved familiær primær pulmonal hypertensjon være av verdi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Behandling pulmonal hypertensjon

Behandling av sekundær pulmonal hypertensjon er rettet mot å behandle den underliggende patologien. Pasienter med alvorlig pulmonal arteriell hypertensjon på grunn av kronisk tromboembolisme bør gjennomgå pulmonal tromboendarterektomi. Dette er en mer kompleks operasjon enn akutt kirurgisk embolektomi. I den ekstrapulmonale sirkulasjonen fjernes den organiserte vaskulariserte tromben langs lungestammen. Denne prosedyren kurerer pulmonal arteriell hypertensjon i en betydelig andel tilfeller og gjenoppretter ekstrapulmonal funksjon; i spesialiserte sentre er den operative dødeligheten mindre enn 10 %.

Behandling av primær pulmonal hypertensjon utvikler seg raskt. Den starter med orale kalsiumkanalblokkere, som kan redusere lungearterietrykket eller pulmonal vaskulær motstand hos omtrent 10 % til 15 % av pasientene. Det er ingen forskjell i effekt mellom de ulike typene kalsiumkanalblokkere, selv om de fleste eksperter unngår verapamil på grunn av dens negative inotrope effekter. Respons på denne behandlingen er et gunstig prognostisk tegn, og pasienter bør fortsette denne behandlingen. Hvis det ikke er noen respons, startes andre legemidler.

Intravenøs epoprostenol (en prostacyklinanalog) forbedrer funksjonen og forlenger overlevelsen selv hos pasienter som er resistente mot vasodilatorer ved kateteriseringstidspunktet. Ulemper ved behandlingen inkluderer behovet for et sentralt kateter og betydelige bivirkninger, inkludert rødme, diaré og bakteriemi på grunn av langvarig sentral kateteropphold. Alternative midler – inhalerte (iloprost), orale (beraprost) og subkutane (treprostinil) prostacyklinanaloger – er under utredning.

Den orale endotelinreseptorantagonisten bosentan er også effektiv hos noen pasienter, vanligvis de med mildere sykdom og som ikke responderer på vasodilatatorer. Oral sildenafil og L-arginin er også under utredning.

Prognose

Lungetransplantasjon tilbyr det eneste håpet om kur, men medfører høy risiko for komplikasjoner på grunn av avstøtningsproblemer og infeksjon. Femårsoverlevelsesraten er 60 % på grunn av bronkiolitt obliterans. Lungetransplantasjon er reservert for pasienter med hjertesvikt i stadium IV fra New York Heart Association (definert som kortpustethet med minimal aktivitet, som krever seng eller stol) som ikke har respondert på prostacyklinanaloger.

Mange pasienter trenger tilleggsmedisiner for å behandle hjertesvikt, inkludert diuretika, og de må også få warfarin for å forhindre tromboembolisme.

Median overlevelse for pasienter uten behandling er 2,5 år. Årsaken er vanligvis plutselig død på grunn av høyre ventrikkelsvikt. Femårsoverlevelse med epoprostenol er 54 %, mens den hos mindretallet av pasienter som responderer på kalsiumkanalblokkere, overstiger 90 %.

Pulmonal hypertensjon har en dårlig prognose hvis symptomer som lav hjerteminuttvolum, høyere trykk i lungearterien og høyre atrium, manglende respons på vasodilatatorer, hjertesvikt, hypoksemi og forverring av generell funksjonsstatus er tilstede.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]