Aneurisme i venstre ventrikkel

En aneurisme i venstre hjertekammer (ventriculus sinister cordis), hvorfra den store sirkulasjonen av blodsirkulasjon begynner, er en blodfylt, lokalisert fibrøs bule som oppstår i området rundt den svekkede veggen i denne hjertestrukturen.

Epidemiologi

Mer enn 95 % av venstre ventrikkel-aneurismer er forårsaket av hjerteinfarkt og koronar hjertesykdom; venstre ventrikkel-aneurisme etter infarkt er statistisk rapportert i 30–35 % av tilfellene.

Minst en tredjedel av tilfellene er assosiert med medfødte misdannelser i hjertet og koronarårene. Medfødte venstre ventrikkelaneurismer (oftest asymptomatiske) diagnostisert for første gang hos voksne er sjeldne. De diagnostiseres hos voksne etter 40 år med en prevalens på 0,3–04 % av tilfellene.

Ventrikulære hjerteaneurismer hos barn er svært sjeldne. [ 1 ]

Fører til venstre ventrikkel-aneurismer

Som regel er skade på hjerteveggen med dannelse av dens utbulende sone, som endrer ventrikkelens form og påvirker dens funksjon negativt, forårsaket av transmuralt, dvs. fulllags hjerteinfarkt - som involverer alle lag (epikard, myokard og endokard). I slike tilfeller defineres et venstre ventrikkelaneurisme etter infarkt. [ 2 ]

I tillegg kan årsakene til denne kardiovaskulære patologien være relatert til:

• Koronar hjertesykdom (CHD);
• Isolert systolisk arteriell hypertensjon;
• Betennelse i hjertemuskelen - myokarditt;
• Traume eller hjertekirurgi;
• Degenerasjon eller myokarddegenerasjonsdystrofi av ulike etiologier.

Venstre ventrikkel aneurismer kan også skyldes medfødte/genetiske defekter, inkludert:

• Venstre ventrikkelhypertrofi;
• Aortaklaffdysfunksjon (mellom venstre ventrikkel og aorta) som fører til kronisk aortainsuffisiens;
• Mitralventilprolaps og trikuspidalklaffdysplasi (trikuspidalklaffdysplasi);
• Åpen artioventrikulær kanal;
• Koronaranomalier i form av venstre koronararterie som forgrener seg fra lungearterien med intrakardial shunting mellom sirkulasjonssirklene.

Les også - akutte og kroniske hjerteaneurismer: ventrikulære, septale, postinfarkt, medfødte

Risikofaktorer

I tillegg til akutt myokardiskemi, hjertesvikt og de tidligere nevnte medfødte defektene, vurderer eksperter risikofaktorer for dannelse av venstresidig ventrikkelaneurisme:

• Problemer med koronarsirkulasjonen på grunn av aterosklerose og okklusjon av hjertets arterielle kar;
• Forhøyet blodtrykk - arteriell hypertensjon;
• Dilatert kardiomyopati, der den indre delen av venstre ventrikkels myokard har en svampaktig struktur (såkalt ikke-kompakt myokard);
• En historie med tuberkulose eller revmatisme (revmatisk feber);
• Sarkoidose, som ofte resulterer i tynning av venstre ventrikkelvegg og hulromsutvidelse, samt hjerteamyloidose og vaskulitt;
• Økt produksjon av skjoldbruskkjertelhormoner (hypertyreose), som påvirker den generelle hemodynamikken og kan forårsake tyreotoksisk kardiomyopati med myokardskade, utvidelse av hjertekamrene og venstre ventrikkelhypertrofi.

Og idrettsutøvere bør være klar over at langvarig bruk av anabole steroider øker utviklingen av koronar aterosklerose og skade på ventrikulært myokardium. [ 3 ]

Patogenesen

Mekanismen bak dannelse av medfødt ventrikulær aneurisme er antagelig relatert til abnormaliteter under ontogenese (embryonal dannelse) av hjertet, som deretter fører til en økning i ventrikulært volum. Intrauterin iskemisk myokardskade og endokardiell fibroelastose – med overvekst av fibrøst vev som forårsaker unormal hjerteforstørrelse og ventriculus sinister cordis-hypertrofi – er heller ikke utelukket.

Når det gjelder den ervervede aneurismen av denne lokaliseringen, er dens patogenese som en komplikasjon av hjerteinfarkt den mest studerte.

Etter infarkt blir deler av myokardiet i ventrikkelveggen skadet eller nekroserer som følge av akutt iskemi med død av kardiomyocytter (fordi hjertemuskelceller hos voksne har forlatt den aktive fasen av cellesyklusen og praktisk talt mistet evnen til reproduktiv mitose og regenerering).

I dette tilfellet erstattes det skadede myokardiet av fibrøst vev, og området som dannes i ventrikkelveggen blir ikke bare tynnere – med redusert styrke – men også inert. Det vil si at dette området ikke deltar i hjertemuskelens sammentrekning selv under systole (ventrikulær sammentrekning for å presse blod ut av hjertet og inn i den systemiske blodbanen), og utvider seg gradvis og buler ut utenfor ventrikkelveggen. [ 4 ]

Symptomer venstre ventrikkel-aneurismer

De fleste aneurismer i venstre ventrikkel er asymptomatiske og oppdages tilfeldig ved ekkokardiografisk undersøkelse. [ 5 ]

Det generelle kliniske bildet bestemmes ikke bare av aneurismens størrelse og form, men også av volumet av intakt (fungerende) veggvev, og består av venstre ventrikkelsvikt i varierende grad, hvis symptomer manifesterer seg:

• Kortpustethet (ved anstrengelse og i hvile);
• Rask tretthet, svimmelhet og besvimelse;
• En følelse av tyngde bak brystbenet og smerter som utstråler seg til venstre skulder og skulderblad - angina pectoris;
• Vedvarende ventrikulær (ventrikulær) takyarytmi - en forstyrrelse i rytmen til systoliske ventrikulære sammentrekninger med økning i frekvens;
• Tungpustethet ved innånding, støyende pust;
• Hevelse i føttene.

Skjemaer

Det finnes ingen enkeltstående klassifisering av venstre ventrikkel aneurismer, men aneurismer deles inn i medfødte og ervervede aneurismer i henhold til deres opprinnelse.

Noen spesialister blant de ervervede patologiene skiller iskemisk eller postinfarkt - venstre ventrikkel aneurismer etter infarkt; traumatisk (etter hjertekirurgi); infeksiøs (dannet hos pasienter med infeksiøs endokarditt, revmokarditt, polyarteritt nodosa, tuberkulose, etc.), samt idiopatisk (av ukjent etiologi).

Postinfarktventrikulære aneurismer deles inn i akutte og kroniske aneurismer. En akutt venstre ventrikkelaneurisme dannes innen to dager (maksimalt to uker) etter hjerteinfarkt, mens en kronisk venstre ventrikkelaneurisme dannes innen seks til åtte uker.

Lokaliseringen av den patologiske bulen tas også i betraktning. Apikal venstre ventrikkelaneurisme - venstre ventrikkels apex-aneurisme - er en bule i den fremre delen av det øvre segmentet av venstre ventrikkelvegg. Den står for en tredjedel til halvparten av alle tilfeller, og de første tegnene manifesterer seg ved ventrikulære takyarytmier.

Aneurismer i venstre ventrikkels fremre vegg dannes i omtrent 10 % av tilfellene; aneurismer i venstre ventrikkels bakre vegg diagnostiseres hos 23 % av pasientene; aneurismer i nedre bakre vegg utgjør ikke mer enn 5 % og aneurismer i laterale vegger for 1 % av tilfellene.

Submitral (subvalvulær) annulær venstre ventrikkel aneurisme er en sjelden hjertepatologi og kan oppstå etter infarkt, ved medfødt bakre mitralklaffedefekt, endokarditt eller revokarditt.

Aneurismer klassifiseres også etter form. Mens en sekkformet aneurisme kjennetegnes av en avrundet tynnvegget utbuling av ventrikkelveggen (bestående av myokard med varierende grad av fibrøs erstatning) og tilstedeværelsen av en innsnevret "inngangsdel" (hals), har en diffus aneurisme i venstre ventrikkel en bredere forbindelse med ventrikkelhulen og ser derfor flatere ut når den visualiseres. [ 6 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Ledsaget av betydelige symptomer kan venstre ventrikkel aneurismer forårsake komplikasjoner og følgetilstander, inkludert:

• Generell reduksjon i systolisk og diastolisk hjertefunksjon og utvikling av sekundær hjertesvikt;
• Blodstaserelatert trombose - en veggtrombe i en venstre ventrikkel-aneurisme som kan løsne og true med å embolisere for eksempel hjernen med risiko for påfølgende hjerneslag;
• Aneurismeruptur med hjertetamponade.

Diagnostikk venstre ventrikkel-aneurismer

Diagnosen venstre ventrikkels hjerteaneurisme stilles ved hjelp av bildediagnostiske undersøkelser, og klinisk instrumentell diagnose bruker EKG, ekkokardiografi (to- eller tredimensjonal transthorakal ekkokardiografi), røntgen av brystet, MR, computertomografisk koronarangiografi og flere andre instrumentelle metoder for hjerteundersøkelse.

Grunnleggende blodprøver inkluderer: generelle, biokjemiske, for C-reaktivt protein, for troponin, alkalisk fosfatase og kreatinkinase-nivåer.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose er svært viktig fordi slike aneurismer kan etterligne angina pectoris, Takotsubo-kardiomyopati, perikarditt/myokarditt, etc.

En ekte aneurisme må skilles fra en pseudoaneurisme. Mens en ekte aneurisme dannes av en utbuling av ventrikkelveggen i full tykkelse, dannes en falsk venstre ventrikkelaneurisme av en ruptur av ventrikkelveggen som er omsluttet av det omkringliggende perikardiet. Pseudoaneurismer er oftest lokalisert i de bakre og nedre veggene i venstre ventrikkel. [ 7 ]

Behandling venstre ventrikkel-aneurismer

Behandlingsmetoder for venstre ventrikkel aneurismer bestemmes basert på klinisk presentasjon og pasientspesifikke data. Små til mellomstore aneurismer uten symptomer kan trygt behandles med en forventet femårs overlevelsesrate på opptil 90 %.

Medikamentell behandling tar sikte på å redusere intensiteten av symptomer og forhindre komplikasjoner. Medisiner av slike farmakologiske grupper som:

• Kardiotoniske hjerteglykosider - celanid (Lanatosid C) og andre;
• Diuretika (vanndrivende midler) og aldosteronreseptorantagonister - verospiron (spironolakton) eller inspra (eplerenon);
• Betablokkere - vasokardin (Corvitol), karvedilol, propranolol, alotendin og andre antiarytmika;
• Antikoagulantia ( warfarin ) – for å forebygge tromboembolisme (i løpet av de første tre månedene etter et hjerteinfarkt) og trombolytika – aspirin, klopidogrel (Plavix eller diloksol ), osv.;
• ACE-hemmere (angiotensin-konverterende enzym) - lisinopril, kaptopril, perindopril, etc.

Kirurgisk behandling bør utføres hos pasienter med venstre ventrikkel aneurismer med stor bulgestørrelse; forverret hjertefunksjon (kronisk hjertesvikt), betydelige ventrikulære arytmier, lateral trombedannelse med risiko for emboli og tilhørende komplikasjoner med risiko for ruptur.

Kirurgien som innebærer å fjerne aneurismen og plassere en dacronplaster på ventrikkelveggen kalles Dore-plastikk eller endoventrikulær sirkulærplastikk (EVCPP). [ 8 ]

Forebygging

Eksperter mener at forekomsten av aneurismeutvikling, dannet som en komplikasjon av hjerteinfarkt, kan reduseres ved tidlig - i den akutte fasen av sykdommen - gjenopptagelse av blodtilførselen (revaskularisering) skadet iskemisk hjertemuskelvev og muligens bruk av ACE-hemmere.

Prognose

Store symptomatiske venstre ventrikkelaneurismer kan forårsake plutselig hjertedød: innen tre måneder etter infarkt er dødeligheten 67 %, og etter ett år når den 80 %. Og sammenlignet med et hjerteinfarkt uten aneurisme er dødeligheten innen et år mer enn seks ganger høyere hos pasienter med aneurismer etter infarkt.

Langtidsprognosen ved symptomatiske aneurismer etter infarkt bestemmes i stor grad av nivået av venstre ventrikkelfunksjon før kirurgisk inngrep og hvor vellykket kirurgisk behandling er.

Enkelte rapporter har vist at pasienter med primær funksjonshemming relatert til angina pectoris og hjerte-/ventrikkelsvikt har en femårig postoperativ overlevelsesrate på 75–86 %.