Divertikulose i tarmen

Divertikulose er en klinisk tilstand der det utvikles en rekke sekklignende fremspring (divertikler) i fordøyelseskanalen. Selv om divertikler kan dannes på svake punkter i veggene i både tynntarmen og tykktarmen, forekommer de fleste i tykktarmen (vanligvis i sigmoidregionen).

De fleste med divertikulose er asymptomatiske. Divertikulitt oppstår når det er symptomatisk divertikulose (f.eks. blødning fra divertikler); divertikulitt (f.eks. akutt eller kronisk betennelse som kan kompliseres av abscess- og fisteldannelse,[ 1 ] tarmobstruksjon eller perforasjon); eller assosiert segmental kolitt (f.eks. betennelse i segmentene av tykktarmsslimhinnen mellom divertiklene).[ 2 ],[ 3 ]

Meckels divertikkel er en medfødt fremspring i den terminale ileum, en rest av den embryonale eggeplomme-tarmkanalen.

Epidemiologi

Forekomsten av divertikulose er høyest i den vestlige verden. Divertikulose rammer mellom 5 % og 45 % av befolkningen i den vestlige verden. Totalt sett øker forekomsten av divertikulose med alderen fra under 20 % ved 40-årsalderen til 60 % ved 60-årsalderen. Omtrent 95 % av pasienter i den vestlige verden med divertikulose har divertikler i sigmoidregionen. Av alle pasienter med divertikulose har 24 % divertikler som primært påvirker sigmoidregionen, 7 % har divertikler jevnt fordelt over hele tykktarmen, og 4 % har divertikler som kun ligger proksimalt for sigmoidregionen.[ 4 ],[ 5 ]

I Asia har divertikulose en prevalens på omtrent 13 % til 25 %. Personer med divertikulose i denne regionen har også hovedsakelig høyresidige kolondivertikler (i motsetning til den vestlige verden, hvor venstresidige divertikler er mye mer vanlige). Omtrent 5 % til 15 % av pasienter med divertikulose opplever blødning. En tredjedel av disse opplever kraftig blødning. Hos 50 % til 60 % av pasientene som opplever divertikulblødning, er kilden fra høyresidige divertikler, muligens på grunn av den tynnere veggen i høyresidig tykktarm eller den bredere halsen og kuppelen på høyresidige divertikler (f.eks. økt overflateareal for skade på endetarmskarrene). [ 6 ]

Divertikulitt forekommer hos omtrent 4 % til 15 % av pasienter med divertikulitt, og forekomsten øker med alderen. I gjennomsnitt er pasienter innlagt på sykehus med divertikulitt omtrent 63 år gamle. Den totale forekomsten av divertikulitt fortsetter å øke, og økte med 26 % fra 1998 til 2005, med den største økningen sett hos pasienter i alderen 18 til 44 år. Under 50 år er divertikulose vanligere hos menn, mens sykdommen er litt vanligere hos kvinner mellom 50 og 70 år. Etter 70 år er forekomsten av divertikulose betydelig høyere hos kvinner. [ 7 ]

Fører til intestinal divertikulose

Divertikulose antas å oppstå på grunn av peristaltiske forstyrrelser (f.eks. tarmspasmer), intestinal dyskinesi eller høyt segmentalt intraluminalt trykk. Selv om den eksakte årsaken er ukjent, har flere miljømessige og livsstilsmessige risikofaktorer blitt assosiert med denne tilstanden.[ 8 ] Flere studier har vist at et kosthold med lite fiber og mye rødt kjøtt kan være assosiert med økt risiko for divertikulose,[ 9 ] selv om et kosthold med mye fiber ikke reduserer symptomer på ukomplisert divertikkelsykdom. Hos pasienter med symptomatisk komplisert divertikkelsykdom (f.eks. betennelse eller blødning) kan et kosthold med mye fiber være gunstig, da det reduserer generell betennelse og endrer tarmmikrobiotaen gunstig.

Risikoen for divertikulitt og blødning er betydelig høyere hos pasienter som er overvektige eller har stor midjeomkrets. Røykere har vist seg å ha økt forekomst av divertikulære abscesser eller perforasjoner. Legemidler assosiert med økt risiko for divertikulitt eller blødning inkluderer ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, opioider og steroider.

Patogenesen

Divertikler oppstår på svake punkter i tarmveggen der vasa recta trenger inn i muscularis annularis. De aller fleste divertikler i tykktarmen er vanligvis «falske» divertikler, som er slimhinne og submukosa som stikker ut gjennom en defekt eller svakhet i muscularis, og som kun er dekket utvendig av serosa. Ekte divertikler er mye mindre vanlige (f.eks. Meckels divertikkel) og involverer fremspring av alle lag i tarmveggen (f.eks. slimhinne, muscularis og serosa).[ 10 ]

Den viktigste predisponerende faktoren for dannelse av kolondivertikler er unormal kolonmotilitet (f.eks. intestinale spasmer eller dyskinesi), noe som resulterer i økte segmentale muskelkontraksjoner, økt intraluminalt trykk og deling av tarmlumen i separate kamre. Fordi sigmoidregionen i tykktarmen har den minste diameteren, er det også segmentet med det høyeste intraluminale trykket. Vevssykdommer i leddbånd, som Marfan syndrom, Ehlers-Danlos syndrom eller arvelig polycystisk nyresykdom, kan også predisponere for dannelse av kolondivertikler, da disse sykdommene ofte involverer strukturelle endringer (f.eks. svakhet) i tarmveggen.

Divertikler er utsatt for blødning på grunn av vasa recta sin nærhet til tarmlumen, fordi slimhinnen og submukosaen stikker ut gjennom muscularis propria. Ved dannelsen av divertikler er vasa recta kun atskilt fra tarmlumen av slimhinnelaget og har større risiko for skade. Dette resulterer i eksentrisk intimal fortykkelse, medial flytendegjøring og til slutt segmentale svakheter langs disse arteriene, noe som predisponerer vasa recta for sprekker og blødning inn i tarmlumen. Divertikkelblødning oppstår vanligvis uten betennelse eller infeksjon i divertiklene (dvs. divertikulitt).

Divertikulitt skyldes vanligvis mikroskopisk eller makroskopisk perforasjon av et divertikkel, som kan skyldes obstruksjon (f.eks. fekalitt), men ikke nødvendigvis. Økt intrakolonisk trykk eller fortykket (fortykket og komprimert) matmateriale, med påfølgende betennelse og fokal nekrose, fører til slutt til perforasjon av divertikkel. Den tilhørende betennelsen er vanligvis mild, og perikolisk fett og omentum har en tendens til å separere divertikkelperforasjonene. Dette kan føre til abscess- eller fisteldannelse, eller til tarmobstruksjon, men trenger ikke. I sjeldne tilfeller kan perforasjonene være store og åpne og føre til peritonitt.

Histopatologi. Slimhinnen i divertikkel og det omkringliggende tykktarmsområdet viser endringer på histologisk og vevsnivå. Slimhinnen i divertikkel gjennomgår utvidelse av lamina propria på grunn av akkumulering av lymfoplasmacytiske infiltrater. Histologiske endringer inkluderer også slimutarming, utvikling av lymfoglandulære komplekser og fokal Paneth-cellemetaplasi. Akutt betennelse manifesterer seg i form av kryptitt og kryptabscesser. Blødning kan sees i divertiklene og det omkringliggende vevet. I området av slimhinnen rundt divertikkelåpningene ser vi ytterligere endringer, inkludert pseudohypertrofi av orbicularis-muskelen, noe som fører til økte slimhinnefolder og muskularisering av lamina propria, kjertelhyperplasi og hemosiderinavleiringer som er synlige i submukosa. Disse trekkene er vanligvis ikke til å skille fra trekkene ved inflammatorisk tarmsykdom.

Symptomer intestinal divertikulose

De fleste med divertikulose har ingen symptomer, og selve tilstanden er ikke farlig. Noen pasienter kan imidlertid oppleve uforklarlige magesmerter eller kramper, endringer i tarmfunksjonen eller blod i avføringen. Enhver blødning forbundet med divertikulose er asymptomatisk. Divertikulose mistenkes hvis en pasient har en historie med endetarmsblødning eller uforklarlige magesmerter eller kramper, eller endringer i tarmfunksjonen.

Akutt divertikulitt (f.eks. betennelse, infeksjon eller perforasjon) mistenkes vanligvis når en pasient oppviser smerter i nedre del av magen (spesielt på venstre side). Pasienter kan også oppvise ømhet i magen og forhøyet antall hvite blodlegemer (leukocytose). En CT-skanning av magen vil bidra til å skille kompliserte fra ukompliserte tilstander i denne situasjonen.

Skjemaer

Klassifisering av intestinale divertikler

• Medfødte (f.eks. Meckels divertikkel) og ervervede divertikler.
• Sanne og falske divertikler.
• Etter lokalisering: divertikler i tynntarmen; divertikler i tykktarmen.

Komplikasjoner og konsekvenser

• akutt (kronisk) divertikulitt oppstår som et resultat av mikroperforering av divertikulumveggen og tillegg av en smittsom prosess, og utvikler seg hos 10-25% av pasienter med divertikkelsykdom;
• peridivertikulitt – en lokalisert betennelsesprosess, et mellomstadium mellom divertikulitt og abscessdannelse; [ 11 ]
• abscess (intramural mikroabscess er mulig); tarmstenose og tarmobstruksjon (adhesjonsprosessen rundt divertikulum, i motsetning til andre komplikasjoner, utvikler seg gradvis);
• perforasjon av divertikkel med utvikling av peritonitt; tarmblødning; fistler; bakteriell overvekstsyndrom.

Diagnostikk intestinal divertikulose

Mistenkes divertikulose basert på klinisk presentasjon (f.eks. historie med rektal blødning eller uforklarlige magesmerter og kramper, endringer i tarmfunksjon) og kan bekreftes ved koloskopi [ 12 ] eller røntgen etter bariumklyster. [ 13 ] Men hvis pasienten har sterke magesmerter, foretrekkes abdominal CT for å unngå risiko for tarmperforasjon i forbindelse med tarminfeksjon eller betennelse.

Koloskopi i en preparert tarm er fortsatt den beste undersøkelsen for å identifisere blødningskilden når det er blod i avføringen. Hvis koloskopi er usikkert, som i tilfeller av akutt eller alvorlig blodtap, kan angiografi, CTA eller radionuklidskanning vurderes for å identifisere kilden.[ 14 ]

Pasienter med akutt divertikulitt kan trenge ytterligere behandling. Ukomplisert divertikulitt behandles konservativt med intravenøs eller oral antibiotika. Komplisert divertikulitt (f.eks. med tilhørende fistel, abscess, obstruksjon eller perforasjon) kan kreve sykehusinnleggelse og/eller kirurgi for å behandle komplikasjoner i tillegg til antibiotikabehandling. Tilsvarende kan pasienter med sepsis, immunsuppresjon, høy alder, betydelige komorbiditeter, høy feber (over 39,2 °C), betydelig leukocytose, manglende evne til å tolerere oralt inntak, manglende etterlevelse eller svikt i poliklinisk behandling kreve sykehusinnleggelse for passende behandling.[ 15 ]

Differensiell diagnose

Divertikulose presenterer seg med blødning fra endetarmen, og som oftest er dette det eneste symptomet. Differensialdiagnose inkluderer:

• Hemoroider.
• Sår i tarmveggen.
• Inflammatorisk tarmsykdom.
• Analfissur.
• Anal abscess eller fistel.
• Kolonpolypper.
• Tykktarmskreft.
• Forstoppelse.
• Strålebehandling.
• Angiodysplasi.
• Kolitt.
• Proktitt.

Behandling intestinal divertikulose

Behandlingen er vanligvis rettet mot å redusere tarmspasmer, noe som kan oppnås ved å øke inntaket av kostfiber og væske. Tykktarmsvolum reduserer mengden spasmer og reduserer dermed tarmtrykket. Studier har ikke vist noen positive eller negative sammenhenger mellom divertikkelsykdom og inntak av nøtter, korn, kalium, β-karoten, vitamin C og magnesium. Bevisene for sammenhengen mellom divertikkelsykdom og inntak av alkohol og rødt kjøtt er kontroversielle. De fleste blødninger forbundet med divertikulose er selvbegrensende og krever ikke intervensjon. Imidlertid kan endoskopisk, radiologisk eller kirurgisk inngrep være nødvendig for å stoppe vedvarende blødning (f.eks. injeksjon, koagulasjon (kauterisering, argonplasma-koagulasjon) eller mekaniske innretninger (klemmer, bånd, slynger)). Hvis kilden ikke kan identifiseres i tilfeller av tilbakevendende blødning, kan kirurgi for å fjerne deler av den syke tarmen (f.eks. koektomi) vurderes. Tilsvarende, i tilfelle av en gigantisk divertikkel, med økt risiko for infeksjon og ruptur, er kirurgisk inngrep mer sannsynlig. [ 16 ], [ 17 ]

Forebygging

Divertikulose i tarmen kan forebygges ved å ta forebyggende tiltak mot forstoppelse: tilstrekkelig kostfiber, terapeutisk trening, massasje.

Prognose

Tarmdivertikulose har en gunstig prognose i de fleste tilfeller, men i noen situasjoner kan det føre til utvikling av alvorlige og livstruende komplikasjoner. Dette kan ikke bare forklares med alvorlighetsgraden av komplikasjonene i seg selv, men også med den dominerende lesjonen hos eldre mennesker, som ofte allerede har samtidige sykdommer.

Akutt divertikulitt forekommer hos 10–25 % av pasienter med divertikkelsykdom. Suksessraten for konservativ behandling for akutt divertikulitt er 70 % for den første episoden og bare 6 % for den tredje episoden.

I gjennomsnitt opplever 20–30 % av pasienter med divertikkelsykdom komplisert av blødning tilbakevendende blødninger etter flere måneder eller år. Forebyggende symptomatisk behandling av ukomplisert sykdom med økt inntak av kostfiber i noen tilfeller (5–10 %) reduserer forekomsten av komplikasjoner og forbedrer sykdomsforløpet.