Hyperbilirubinemi

Den kliniske tilstanden forårsaket av en økning i blodnivået av gallepigmentet bilirubin defineres som hyperbilirubinemi, som vanligvis er et tegn på en underliggende sykdom eller patologi.

I ICD-10 har hyperbilirubinemi hos voksne koden E80.7 - uspesifisert bilirubinmetabolismeforstyrrelse (i avsnittet Metabolske forstyrrelser); hos spedbarn - i avsnittet Visse tilstander som oppstår i perinatalperioden (kode P59.0 - neonatal gulsott). Og hyperbilirubinemi uten omtale av gulsott klassifiseres som et avvik fra normen oppdaget under en blodprøve (kode R17.9).

Epidemiologi

I følge noen kliniske studier er forekomsten av hyperbilirubinemi synonymt med gulsott anslått til å være omtrent 4–12 % av den generelle befolkningen.

I 46 % av tilfellene er det assosiert med viral hepatitt; i 30 % av tilfellene – med alkoholisk leversykdom; i 2 % av tilfellene – med hemolytisk anemi og i 2 % av tilfellene – med Gilberts syndrom.

Økte nivåer av bilirubin i blodet forårsaket av viral hepatitt observeres vanligvis hos unge pasienter, og hos eldre ved levercirrose og leverkreft.

I løpet av de første levedagene utvikles en viss grad av hyperbilirubinemi hos omtrent 60–80 % av alle friske nyfødte født til termin, og i to tredjedeler av tilfellene – av fysiologiske årsaker.

Og nesten 10 % av ammede babyer opplever vedvarende gulsott (Lucy-Driscoll syndrom) i løpet av de første ukene etter fødselen.

Fører til hyperbilirubinemi

Under den naturlige metabolske nedbrytningen av «utgåtte» røde blodceller – fysiologisk hemolyse – ødelegges også det oksygenbærende blodpigmentet hemoglobin, som består av protein og hem (en jernholdig ikke-proteinkomponent). Under nedbrytningen av hem dannes først gallepigmentet biliverdin, og deretter, ved hjelp av enzymer fra makrofager i det mononukleære fagocytiske systemet, dannes bilirubin i leveren. Det går over i gallen, og med den inn i tarmen; en ubetydelig del går over i blodet, hvor innholdet normalt ikke overstiger 1–1,2 mg/dl (17 μmol/liter).

Men ved visse sykdommer og patologier kan denne indikatoren være unormalt høy. Det vil si at et forhøyet nivå av bilirubin i blodet ikke er en sykdom, men et tegn på en patologisk prosess - et brudd på bilirubinmetabolismen.

Årsakene deles vanligvis inn i ekstrahepatiske og intrahepatiske. Intrahepatiske årsaker inkluderer:

• viral (A, B, C, D, E, HSV), alkoholisk, autoimmun, medikamentindusert hepatitt;
• intrahepatisk kolestase - gallestagnasjon;
• alkoholisk leversykdom;
• dystrofiske forandringer i leveren og dens dysfunksjon, spesielt ved fettleversykdom, samt levercirrose og svulster;
• sarkoidose og leveramyloidose.

Eksperter tilskriver følgende til ekstrahepatiske årsaker til hyperbilirubinemi:

• betennelse i gallegangene, noe som fører til stenose;
• kolelithiasis – gallesteinsykdom;
• steiner i gallegangen (koledochus);
• ekstrahepatisk gallestase, som oppstår på grunn av en cyste i den vanlige gallegangen eller bukspyttkjertelen, samt på grunn av dysfunksjon av sfinkterne i galleveiene;
• akutt og kronisk betennelse i bukspyttkjertelen – pankreatitt;
• ondartede neoplasmer i galleblæren, gallegangene eller bukspyttkjertelen;
• hemolytisk anemi (assosiert med økt ødeleggelse av røde blodlegemer);
• medikamentindusert hemolytisk anemi.

Hyperbilirubinemi under graviditet, hvorav to tredjedeler forekommer i tredje trimester, kan være et resultat av både tilstedeværelsen av steiner i galleblæren og langsom galleutstrømning - intrahepatisk kolestase under graviditet, og akselerert hemolyse av røde blodlegemer ved HELLP-syndrom - en komplikasjon av preeklampsi.

Les også:

• Årsaker til økt bilirubin i blodet
• Årsaker til gulsott

Risikofaktorer

Risikoen for forstyrrelser i bilirubinmetabolismen med en økning i nivået i det systemiske blodet økes av:

• inflammatoriske prosesser i leveren av parasittisk etiologi (ved infeksjon av kattefluke, echinococcus, fasciola, leishmania, schistosomer, etc.);
• alkoholmisbruk;
• ondartede svulster i galleblæren eller leveren, samt leukemi;
• arvelig hemolytisk anemi, autoimmun hemolytisk anemi og sigdcelleanemi;
• brudd på syre-basebalansen i kroppen - metabolsk acidose;
• en reduksjon i nivået av albumin syntetisert av leveren i blodet – hypoalbuminemi;
• hemolytisk transfusjonsreaksjon;
• sepsis;
• avstøtningssyndrom ved levertransplantasjon.

Hos barn kan slike faktorer omfatte: medfødt hepatitt B; medfødt leverfibrose; Caroli syndrom eller sykdom (medfødt forstørrelse av lumen i de intrahepatiske gallegangene); metabolske sykdommer; ineffektiv erytropoese og hyperplastisitet i benmargen (for eksempel ved myelodysplastisk syndrom).

Patogenesen

Utviklingen av hyperbilirubinemi er basert på en forstyrrelse i bilirubinmetabolismen, og patogenesen til denne kliniske tilstanden er forårsaket enten av manglende evne til å transformere produktet av nedbrytning av røde blodlegemer på riktig måte, eller av problemer med fjerning av det fra kroppen (på grunn av obstruksjon av gallegangene eller skade på leverceller), eller av akselerert ødeleggelse av røde blodlegemer (økt hemolyse).

Totalt bilirubin i blodet er representert ved indirekte (fritt, ubundet eller ukonjugert) og direkte (bundet eller konjugert) bilirubin. Og avhengig av hvilken av dem som er unormalt høy i blodet, finnes det forskjellige typer av denne kliniske tilstanden:

• indirekte hyperbilirubinemi eller ukonjugert hyperbilirubinemi (med et fritt bilirubininnhold på mer enn 85%);
• direkte hyperbilirubinemi eller konjugert hyperbilirubinemi.

Hva er bilirubinkonjugering? I gjennomsnitt produserer en voksen 4 mg bilirubin per kilogram kroppsvekt. I leverceller, under påvirkning av enzymet UDP-glukuronyltransferase (uridindifosfatglukuronosyltransferase eller UDPGT), skjer binding eller konjugering (fra latin conjugatio - forbindelse) av uløselig i fysiologiske væsker, men fettløselig, fritt eller indirekte bilirubin med glukuronsyre (beta-D-glukuronsyre). Denne prosessen er kjent som glukuronidering eller glukuronsyrekonjugering, som ikke bare er bilirubin som gjennomgår: ved å kombinere med denne syren (som danner løselige glukuronider), elimineres skadelige stoffer av eksogen og endogen opprinnelse, samt legemiddelmetabolitter, fra kroppen.

Dermed går bilirubin fra fri tilstand over i bundet form: den konjugerte formen av bilirubin - direkte bilirubin i blodet (bilirubindiglukuronid) er løselig i vann og mindre giftig for kroppen. Ved hjelp av MRP2-proteinet (multippel medikamentresistens) transporteres det gjennom plasmamembranene til hepatocytter og går inn i gallekapillærene. Herfra skilles konjugert bilirubin ut sammen med galle i tynntarmen, hvor en ubetydelig del av det reabsorberes og returneres tilbake til leveren, og mesteparten filtreres av nyrene og skilles ut fra kroppen med urin. Noe av det ukonjugerte bilirubinet med galle kommer inn i tarmen, hvor det under påvirkning av enzymer i tarmfloraen omdannes til stercobilin (som skilles ut med avføring) og urobilin, som elimineres med urin.

Patogenesen til ukonjugert hyperbilirubinemi ved Gilbert- og Crigler-Najjar-syndromene er nettopp assosiert med et brudd på bilirubinkonjugering på grunn av mangel på UDFGT-enzymet.

Ved hepatitt oppstår leverbetennelse av ulik opprinnelse, intrahepatisk og ekstrahepatisk gallestase, innsnevring av den felles gallegangen eller gallegangene, problemer med fjerning av konjugert bilirubin, noe som fører til konjugert (direkte) hyperbilirubinemi. I tillegg aktiveres det lysosomale enzymet beta-glukuronidase ved disse patologiene, noe som fører til dekonjugering av bilirubinglukuronider og en økning i nivået av fritt bilirubin i blodet.

Den patofysiologiske mekanismen bak økte bilirubinnivåer i blodet ved Dubin-Johnson og Rotors syndromer forklares også av en reduksjon i kroppens evne til å skille ut bilirubin, og intermitterende eller kronisk hyperbilirubinemi hos pasienter med disse abnormalitetene er konjugert. Og alle disse syndromene er arvelige eller medfødte hyperbilirubinemi.

Ved alle syndromer med genetisk bestemt mangel på leverenzymet UDFGT og mutasjoner i genene til transportproteiner utvikles kronisk hyperbilirubinemi.

Ukonjugert ikke-hemolytisk hyperbilirubinemi i disse samme syndromene er definert som funksjonell hyperbilirubinemi eller benign hyperbilirubinemi. En økning i nivået av bilirubin i blodet er ledsaget av en moderat økning i nivået av transaminaser og alkalisk fosfatase med kronisk eller forbigående gulsott uten strukturelle endringer i leveren og dysfunksjon, samt uten gallestase og økt nedbrytning av erytrocytter.

Hemolytisk hyperbilirubinemi refererer til indirekte hyperbilirubinemi med økt bilirubindannelse under akselerert eller økt nedbrytning av erytrocytter (inkludert på grunn av utilstrekkelig syntese av de ovennevnte erytrocyttenzymene - G6PD og pyruvatkinase). Som i tilfeller av hemolytisk anemi, kan leveren rett og slett ikke takle glukuronisk konjugering og transformasjon av en stor mengde bilirubin, og dette fører til en økning i nivået av ukonjugert bilirubin.

Symptomer hyperbilirubinemi

Et forhøyet nivå av bilirubin i blodet (mer enn 2 mg/dl eller 34 μmol/liter) manifesteres av gulsott, hvor de første tegnene er gulsott (ikterus) av hud, slimhinner og det hvite i øynene (på grunn av avsetning av ukonjugert bilirubin), samt mørk urin, misfarget avføring og kløende hud. Alle detaljene i publikasjonen - Symptomer på gulsott

Ukonjugert hyperbilirubinemi manifesterer seg som suprahepatisk (hemolytisk) gulsott, mens konjugert hyperbilirubinemi er karakterisert av både hepatisk (parenkymatøs) gulsott med nedsatt leverfunksjon og subhepatisk (mekanisk) gulsott med tilstedeværelse av fett i avføringen (steatoré), magesmerter, kvalme, oppkast og vekttap.

Graden av hyperbilirubinemi bestemmes av toppnivået av totalt bilirubin i blodserumet:

• i første fase er nivået av totalt bilirubin i området 12-15 mg/dl;
• i andre grad – 15–20 mg/dl;
• ved tredje grad – 20–30 mg/dl;
• Ved fjerde grad er nivået av totalt bilirubin i serum ˃ 30 mg/dl.

Det er best å evaluere det kliniske bildet av gulsott med gulfarging av øyets senehinne når serumbilirubinnivået er >2,5–3 mg/dl.

Komplikasjoner og konsekvenser

Noen pasienter med gulsott opplever ingen langsiktige konsekvenser og blir helt friske; hos andre kan hyperbilirubinemi og forekomst av gulsott være det første tegnet på en livstruende tilstand.

Typen komplikasjon og alvorlighetsgraden av konsekvensene varierer avhengig av den underliggende årsaken til de økte bilirubinnivåene i blodet som forårsaket gulsott.

Potensielle komplikasjoner hos voksne inkluderer: anemi, kronisk hepatitt, elektrolyttforstyrrelser, blødning, leverdysfunksjon og nyresvikt.

Blant de mulige komplikasjonene ved hyperbilirubinemi under graviditet inkluderer eksperter for tidlig fødsel; vitamin K-mangel med risiko for alvorlig blødning under fødsel på grunn av redusert blodpropp; fosterlidelser; mekonium som kommer inn i fostervannet; pusteproblemer hos den nyfødte.

Hos nyfødte er den alvorligste komplikasjonen nedsatt hjernefunksjon. Faktum er at ukonjugert bilirubin er nevrotoksisk, og når nivået i det systemiske blodet øker betydelig (˃ 20-25 mg/dl), trenger det inn i blod-hjerne-barrieren inn i hjernen og legger seg i dens basale og subkortikale kjerner, noe som forårsaker skade på sentralnervesystemet. Hos nyfødte kalles denne komplikasjonen kjernegulsott, og de fleste som overlever opplever cerebral parese, samt hørsels- og synshemming.

Diagnostikk hyperbilirubinemi

Diagnose av hyperbilirubinemi inkluderer anamnese (inkludert familiehistorie) og fysisk undersøkelse, samt laboratorietester: blodprøver (generelle, hemoglobin- og albuminnivåer, totalt bilirubin i blodet); blodprøver for leverfunksjonstester (bestemmelse av aktiviteten til de viktigste leverenzymene), alkalisk fosfatase, UDP-glukuronyltransferase (UDP-glukuronyltransferase), hepatittvirusantigener, alfa-1-antitrypsin, Coombs antiglobulin-tester.

Instrumentell diagnostikk brukes: røntgen av lever og galleganger, kolescintigrafi, ultralydkolecystografi, radioisotop hepatobiliær scintigrafi, ultralyd (CT eller MR) av bukhulen.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av hyperbilirubinemi bør inkludere medfødte og ervervede forstyrrelser i bilirubinmetabolismen, dens intrahepatiske og ekstrahepatiske årsaker, hemoglobinuri og andre hemoglobinopatier, medikamentindusert gulsott, etc.

For mer informasjon, se – Diagnose av gulsott

Behandling hyperbilirubinemi

Hos voksne krever ikke hyperbilirubinemi i seg selv behandling, og manifestasjonen i form av gulsott behandles. Og behandlingen av gulsott avhenger i stor grad av den underliggende årsaken.

Ved viral hepatitt brukes antivirale og immunmodulerende legemidler (Pegintron, Ribavirin, etc.), Ademetionin eller Heptral; ved fettleverinfiltrasjon - Hepa-Merz; ved parasittisk leverinvasjon - ormekurer ( Mebendazol, etc.); ved biliær cirrhose - Hepalex, Essentiale Forte N, Silymarin, etc.

Ved gallestase behandles kolestase med resept på koleretiske legemidler.

Fenobarbital kan brukes til å redusere nivået av indirekte bilirubin i blodet hos barn (to ganger daglig i en uke, 1,5–2,0 mg/kg). I tillegg til hovedvirkningen (antikonvulsiv, beroligende og hypnotisk), kan dette legemidlet stimulere det mikrosomale enzymsystemet i leveren, indusere leverenzymer og akselerere glukuronkonjugering av bilirubin.

Ved neonatal gulsott i ikke mer enn fem dager (med en total daglig dose på 10 mg/kg) kan også Zixorin, et leverbeskyttende middel som aktiverer glukuronkonjugering i leveren, brukes. Blant bivirkningene er kvalme.

I alvorlige tilfeller administreres immunoglobulin intravenøst, plasmaferese og/eller blodtransfusjon utføres.

Fototerapi av hyperbilirubinemi er en fysioterapeutisk behandling av neonatal gulsott ved bruk av blått lys med en bølgelengde på 450–470 nm. Når huden bestråles, absorberer ukonjugert bilirubin i det subkutane laget lysbølger, noe som fører til fotooksidasjon med dannelse av en vannløselig isomer, som kommer inn i blodet og skilles ut i galle og urin.

Ved anemi på grunn av hemolyse av røde blodlegemer kan det være nødvendig med blodoverføring. Og kirurgisk behandling kan være nødvendig for å fjerne steiner i gallegangene, for å utvide dem, for å fjerne en cyste i den vanlige gallegangen eller bukspyttkjertelen, samt svulster som hindrer utstrømningen av galle.

Anbefalt også kosthold for høyt bilirubin

Forebygging

Er det mulig å forhindre hyperbilirubinemi og gulsott hos voksne? Vaksinasjon kan bidra til å forebygge hepatitt A og B. For å forhindre at det dannes gallestein i galleblæren, er det nødvendig å normalisere kolesterolnivået i blodet og gå ned i vekt, unngå fet og stekt mat, og trene mer. Hvis du ikke misbruker alkohol, vil det ikke være noen trussel om alkoholisk hepatitt eller alkoholisk leversykdom.

I tillegg bør medisiner tas når legen din har foreskrevet det, og kun som anvist for å forhindre potensiell leverskade.

Ved å følge hygienereglene er det lettere å unngå parasittangrep som påvirker leveren.

Og for å forhindre hyperbilirubinemi og gulsott hos nyfødte med negativ Rh-faktor, gjennomgår moren Rh-isoimmunisering på bestemte tidspunkter med introduksjon av anti-Rhesus-immunoglobulin.

Prognose

Prognosen for pasienter med hyperbilirubinemi og gulsott avhenger av den underliggende årsaken til det økte bilirubinnivået i blodet: hvis årsaken kan elimineres, er den gunstig. Men alvorlighetsgraden av tilstanden, utviklingen av komplikasjoner og tilstedeværelsen av andre sykdommer kan spille en avgjørende rolle i å bestemme den individuelle prognosen.

Prognosen for ammesyndrom (Lucy-Driscoll syndrom) er gunstig, siden gulsott forsvinner av seg selv når barnet er 2,5–3 måneder gammelt.

Med fysiologisk gulsott hos nyfødte blir også babyer friske, selv om omtrent 10 % av spedbarn har vedvarende høye bilirubinnivåer, noe som kan føre til alvorlige komplikasjoner.